Ki jogosult táppénzre?
A táppénzre való jogosultság feltételeit a kötelező egészségbiztosítás ellátásairól szóló 1997. évi LXXXIII. törvény (Eb. tv.) 43. §-a szerint táppénzre az a személy jogosult, aki a biztosítás fennállása alatt, vagy annak megszűnését követő első, második vagy harmadik napon keresőképtelenné válik, és egészségbiztosítási járulék fizetésére kötelezett.
A táppénzre jogosultság ellenőrzése során elsődleges vizsgálati szempont, hogy a keresőképtelenséget elbírálták-e, valamint hogy a keresőképtelenség fennállását megfelelően igazolták-e.
A keresőképtelenség elbírálásának célja
A keresőképtelenség elbírálásának célja, hogy a betegszabadság, illetőleg táppénz igénybevételéhez megállapítsák, és igazolják, hogy a biztosított (dolgozó) a munkáját betegsége vagy tizenkét évesnél fiatalabb beteg gyermeke ápolása miatt nem tudja ellátni.
A keresőképtelenség elbírálásának módja
A betegség okozta keresőképtelenség elbírálásánál az a foglalkozás, illetőleg az a munkakör az irányadó, amelyben a biztosított a keresőképtelenségét közvetlenül megelőzően dolgozott. A keresőképesség elbírálására az egészségügyi szolgáltató finanszírozási szerződésben nevesített orvosa és a keresőképesség elbírálására jogosító szerződést kötött orvos jogosult.
A keresőképtelenség a vizsgálatra jelentkezés időpontjától eltérően, legfeljebb öt napra visszamenőleg is igazolható. Kivételesen indokolt esetben a keresőképtelenséget a vizsgálatra jelentkezés időpontjától legfeljebb hat hónapra visszamenőleg is igazolhatja a kijelölt főorvosi bizottság.
A keresőképtelenség feltételei
Keresőképtelen:
– aki betegsége miatt munkáját nem tudja ellátni,
– aki terhessége, illetőleg szülése miatt nem tudja munkáját ellátni, és terhességi-gyermekágyi segélyre nem jogosult,
– az anya, ha kórházi ápolás alatt álló egyévesnél fiatalabb gyermekét szoptatja,
– az anya, az egyedülálló apa, valamint a nevelőszülő és helyettes szülő, ha egyévesnél fiatalabb beteg gyermekét ápolja,
– az a szülő, nevelőszülő és helyettes szülő, aki egyévesnél idősebb, de tizenkét évesnél fiatalabb beteg gyermekét ápolja,
– aki fekvőbeteg-gyógyintézeti ellátásban betegségének megállapítása vagy gyógykezelése miatt részesül,
– akit közegészségügyi okból foglalkozásától eltiltanak és más beosztást nem kap, vagy akit közegészségügyi okból hatóságilag elkülönítenek, továbbá aki járványügyi, illetőleg állat-egészségügyi zárlat miatt munkahelyén megjelenni nem tud, és más munkahelyen (munkakörben) átmenetileg sem foglalkoztatható.
A keresőképtelenség felülvizsgálata
A keresőképtelenség és a keresőképesség elbírálását az ellenőrző főorvos felügyeli. E tevékenysége során az ellenőrző főorvos jogosult – többek között:
– a beteg vizsgálatára, a kezelőorvos jelenlétében a beteg tartózkodási helyén is,
– a betegdokumentációba történő betekintésre,
– szükség szerint a beteg szakorvosi vizsgálatra utalására,
– a keresőképtelenség, illetve a keresőképesség tényének megállapítására,
– javaslatot tenni a táppénzfolyósítás megszüntetésére a táppénzfolyósító szervhez.
Vizsgálat a munkáltató megkeresésére
A munkáltató jogosult a betegszabadság, illetőleg a táppénz igénybevétele alatt a munkavállaló keresőképtelenségének felülvizsgálatát kezdeményezni az illetékes MEP-nél. A munkáltatók a vizsgálatokat csak írásban kezdeményezhetik. Az ellenőrző főorvos a munkáltató megkeresésére a betegdokumentációból fellelhető adatok, vagy indokolt esetben a keresőképtelen személy vizsgálata alapján dönt a biztosított keresőképtelenségéről vagy keresőképességéről, és erről a munkáltatót, valamint a munkavállalót írásban értesíti. Az értesítés csak a munkavállaló keresőképes, illetve keresőképtelen állapotáról szólhat.
A keresőképtelen biztosított kötelessége
Ha a beteg az alább felsorolt kötelezettségeinek nem tesz eleget, vagy nem járul hozzá az ellenőrző főorvos felülvizsgálatához, vagy gyógyulását tudatosan késlelteti, akkor az ellenőrző főorvos kezdeményezi a táppénzfolyósítás megszüntetését a táppénzfolyósító szervnél. A keresőképtelen köteles:
– betartani az orvos utasításait, így különösen a gyógyulását elősegítő követelményeket: a meghatározott időre szóló ágynyugalmat, valamint a tartózkodási helyről való kijárás korlátozására vonatkozót,
– az elrendelt vizsgálatokon megjelenni,
– ha a keresőképtelensége alatt más orvos is kezeli, erről a keresőképtelen állományban tartó orvost tájékoztatni,
– továbbá a keresőképtelenség ideje alatti tartózkodási helyét a keresőképtelenséget elbíráló orvosnak bejelenteni.
A táppénzjogosultságot érintő változások
A hatályos jogszabály szerint a biztosítottat táppénz a keresőképtelenség idejére, de legfeljebb egy évig, míg a biztosítási jogviszony megszűnése után legfeljebb csak 90 napig illeti meg 2004. április 1-jétől, ha a keresőképtelensége 2004. március 31-ét követően kezdődött. Ezt megelőzően kezdődött keresőképtelenségnél legfeljebb 180 napon át járhat/járhatott passzív jogon a táppénz.
Munkaképesség-változás vizsgálata
A táppénzfolyósító szerveknek 2002. december 31-ig az ún. előzetes vizsgálatok érdekében adatszolgáltatási kötelezettséget írt elő a jogszabály azon igénylők esetében, akik huzamosabb időn át – legalább 180 napig – keresőképtelenek voltak. Ez évtől a rendelet módosítása a táppénzt folyósító szerv számára ismét előírja az adatszolgáltatást, mégpedig úgy, hogy a táppénzfolyósítás 240. napját követő 8 munkanapon belül, illetve a passzív jogon történő igényléshez beérkező keresőképtelenségi igazolás kézhezvételétől számított 3 munkanapon belül az elbíráló orvost köteles értesíteni az igénylő táppénzjogosultsága megszűnésének időpontjáról.
Rokkantság megállapítása
Ha a kezelőorvos a táppénzfolyósító szervtől értesítést kap a táppénzre való jogosultság megszűnésének időpontjáról, és amennyiben a beteg állapota azt indokolja, kezdeményezi a munkaképesség-változás megállapítására irányuló eljárást.
A passzív jogon történő igénylés esetén küldött értesítéskor is kezdeményezheti az orvos a rokkantság megállapítását, amennyiben azt indokoltnak tartja a beteg állapota alapján.
A rokkantságinyugdíj-igény bejelentése
Az Országos Orvosszakértői Intézet (OOSZI) a döntését követő 3 munkanapon belül tájékoztatja a kezelőorvost. A kezelőorvos az OOSZI-értesítés kézhezvételét követő 3 munkanapon belül felhívja a keresőképtelen személy figyelmét arra, hogy rokkantsági nyugdíjigényt nyújthat be a területileg illetékes Nyugdíj-biztosítási Igazgatósághoz.
A keresőképtelenség orvosi igazolása
Az orvos keresőképtelenség esetén kiállítja az "Orvosi igazolás a keresőképtelen (terhességi) állományba vételről" elnevezésű nyomtatványt. Tartós keresőképtelenség esetén a keresőképtelenségi állomány 8. napjától a keresőképtelenség igazolására az "Orvosi igazolás folyamatos keresőképtelenségről" megnevezésű nyomtatványt kell – legalább 2 hetenként – kiállítani. Az igazolásokat az orvos munkahelyi és személyi orvosi bélyegzője olvasható lenyomatával, valamint aláírásával ellátva és a rendelő címét feltüntetve kell a beteg részére átadni.
A kórházi kezelés idejét, valamint a pszichiátriai beteg alkalmazkodó (adaptációs) szabadságának az időtartamát az "Igazolás fekvőbeteg-gyógyintézetben történő gyógykezelésről" elnevezésű nyomtatványon kell igazolni keresőképtelenség esetén. (Az alkalmazkodó szabadságra bocsátáskor az "adaptációs szabadság" megjelölést is fel kell tüntetni az időtartammal együtt.)
A nyomtatványok ez évtől megújultak, de a korábban forgalomban lévő formanyomtatványok még ez év december 31-ig felhasználhatók.
Az igazolásokon az orvos feltünteti az orvosi napló számát és a táppénz jellegére utaló megjelölést:
Táppénz jellege Kód
Üzemi baleset 1
Foglalkozási megbetegedés 2
Közúti baleset 3
Egyéb baleset 4
Beteg gyermek ápolása 5
Terhesség-szülés miatti keresőképtelenség 6
Közegészségügyi okból foglalkozástól eltiltás vagy
hatósági elkülönítés 7
Egyéb keresőképtelenség, illetve veszélyeztetett terhesség 8
Speciális igazolások
Üzemi baleset
A baleseti táppénzt igénylő beteg dokumentációjában csak a baleset üzemiségét igazoló határozat bemutatása után lehet táppénzjelleg "1" kódot alkalmazni, előtte táppénzjelleg "4" – egyéb baleset – kódot kell feltüntetni. A kódváltozást a korábban kiadott igazolásokon visszamenőleg korrigálni nem kell, de ez nem zárja ki a baleseti táppénzre való jogosultságot.
Abban az esetben, ha egy korábbi baleset következtében vált ismételten keresőképtelenné a beteg, akkor már az első naptól alkalmazható az "1"-es kód, ha a korábbi balesetnél már kiadták a határozatot.
Igazolás a táppénzjogosultság kimerítése után
Amennyiben a biztosított a táppénzre való jogosultság időtartamát kimerítette, de a biztosított továbbra is keresőképtelen beteg, ha kéri, a keresőképtelenség tényét igazolni kell. Az igazolást a keresőképtelenség elbírálására jogosult orvos adja ki.
Gyermekápolás esetén
Ha a keresőképtelenséget a beteg gyermek ápolása címén állapították meg, az igazoláson a szülő adatain kívül a gyermek személyi adatait is fel kell tüntetni, és a kórisme rovatban a gyermek betegségét kell bejegyezni.
Kiadható a szülő esetében a keresőképtelenségről szóló orvosi igazolás akkor is, ha a nagyszülő gyermekgondozási segélyben részesül a gyermek gondozása címén, mivel az ebben az esetben történő táppénz folyósítása miatt nem kell szüneteltetni a gyes folyósítását.
Hatósági elkülönítés
Ha a keresőképtelenség közegészségügyi okból történt hatósági elkülönítés, illetőleg közegészségügyi okból történt foglalkozástól eltiltás vagy járványügyi zárlat miatt áll fenn, az intézkedéseket elrendelő tisztifőorvos értesíti a keresőképtelen állományba vételre jogosult orvost, aki a biztosítottat nyilvántartásba veszi, és keresőképtelenségét igazolja.
Méltányossági táppénz
Az Eb. tv 50. §-a rendelkezik a méltányosságból igénybe vehető pénzbeli ellátásokról és az egyszeri segélyről.
A méltányosságból történő engedélyezésre irányuló kérelmet az igényjogosultság megszűnését követő 15 napon belül lehet benyújtani. A táppénz folyósításának meghosszabbítása a méltányosság gyakorlását indokoló körülmények mellett is általában abban az esetben engedélyezhető, ha az engedélyezett időtartam alatt – illetőleg annak lejártát követően – a keresőképesség helyreállása, vagy a munkaképesség-csökkenés mértékének jelentős javulása, illetőleg ennek alapján a kérelmező újra munkába állása várható.
A biztosítási jogviszony megszűnését követő időtartamra járó táppénz folyósításának meghosszabbítására vonatkozó kérelmek elbírálásánál különös figyelemmel kell lenni a kérelmezőt – az előzetes biztosítási idő és az előzmények figyelembevételével – megillető jogosultsági időtartamra. Nem engedélyezhető a táppénz folyósításának meghosszabbítása a biztosítási jogviszony megszűnését követő időtartamra, ha a kérelmező folyamatos biztosítási idejére és a táppénzelőzményekre tekintettel megállapított jogosultsága már nem áll fenn, illetőleg gyógyulása nem várható. Mindezekre tekintettel a méltányossági igények elbírálásához az ellenőrző főorvos javaslata, véleménye is szükséges. Ez év március 31-ét követően kezdődött keresőképtelenség esetén a biztosítási jogviszony megszűnését követő időtartamra táppénzfolyósítás legfeljebb 90 napra engedélyezhető.
A méltányosságból engedélyezett táppénz folyósítása
A méltányossági táppénzt továbbra is csak a MEP Pénzbeli Ellátási Osztálya folyósíthatja, de az előzményeket az általános szabályok szerint kell figyelembe venni. Amennyiben nem működik táppénzkifizető hely a foglalkoztatónál, természetesen ebben az esetben is a megyei egészségbiztosítási pénztár folyósítja a méltányosságból engedélyezett táppénzt.
A méltányossági táppénz igénylése
A táppénzigényekhez a biztosítottnak az előbbiekben ismertetett orvosi igazolást kell benyújtania a foglalkoztatóhoz. Az igények elbírálására a táppénzfolyósító szervek illetékesek. Tehát ahol a foglalkoztatónál nem működik kifizetőhely, ott a MEP az illetékes, ezért a foglalkoztatónak be kell küldenie az orvosi igazolást és a megfelelő foglalkoztatói igazolást. Az igazolásokat a foglalkoztatónak még akkor is továbbítania kell, ha szerinte már nem illeti meg táppénz az igénylőt. Az igény elutasítása a MEP, a táppénzfolyósító szerv feladata, s nem a foglalkoztatóé.
A foglalkoztatóhoz eljuttatott orvosi igazolások közokiratok, tehát ennek megfelelően kell kezelni a dokumentumokat, természetesen az adatvédelemre is figyelemmel.
Példák a táppénz idejének kiszámítására1. Az igénylő 2004. március 22-étől vált keresőképtelenné. A betegszabadságot kivette, előzmény nincs. Folyamatos biztosítás fennáll 2001. január 1-jétől, ezért elvileg 365 táppénzes napra jogosult, de munkaviszonya megszűnik 2004. június 30-án, július 1-jétől passzív jogon 180 napig, azaz 2004. december 27-éig jogosult táppénzre. 2. Az igénylő keresőképtelen 2004. április 22-étől. A betegszabadságot kivette, előzmény nincs. Folyamatos biztosítás fennáll 2001. január 1-jétől, ezért elvileg ő is 365 napig jogosult táppénzre, de munkaviszonya megszűnik 2004. június 30-án, így július 1-jétől 90 napig, azaz 2004. szeptember 28-ig kaphat táppénzt passzív jogon. 3. Az igénylő keresőképtelen 2004. június 21-étől, előtte csak rövid ideig volt biztosított. Folyamatos biztosítás: 80 nap, betegszabadságot kimerítette, táppénzelőzménye nincs. Munkaviszonya megszűnik 2004. június 30-án, július 1-jétől csak 70 napra lesz jogosult táppénzre (2004. VI. 21-étől 30-áig 10 nap; 80-10 = 70). 4. Az igénylő keresőképtelen 2004. június 1-jétől, előzménye nincs. Folyamatos biztosítás 2001. január 1-jétől 2004. május 31-ig volt, passzív táppénzjogosultsága így csak 90 napon át állhat fenn |
