Vajon tudjuk-e, hogy melyek az egészségbiztosítás egészségügyi szolgáltatásai, amelyekre biztosításunk, vagy egészségügyi szolgáltatási járulékfizetésünk, vagy csak egyszerűen státusunk alapján jogosultak vagyunk? Meglepően sokféle, bonyolult szabályok szerint működő rendszerről van szó, amit csak vázlatosan, messze a teljesség igénye nélkül mutatunk most be.
A betegségek megelőzését és korai felismerését szolgáló egészségügyi szolgáltatások
Szűrővizsgálatok
Az újszülöttek esetén:
– egészséges fejlettségét ellenőrző, az esetleges károsodások korai felismerését szolgáló szűrővizsgálatok,
A 0-6 éves korosztály esetén:
– életkoruknak megfelelően az anyagcserére, az érzékszervek működésére, az értelmi képességre vonatkozó, valamint teljes körű fizikális szűrővizsgálat,
– a fogazati rendellenességek felismerését célzó vizsgálat, valamint a teljes fogászati státus rögzítése,
– az életkornak megfelelő fejlődésre és az érzelmi állapotra vonatkozó vizsgálatok, a környezeti tényezők rizikófaktorai által indukált megbetegedések megelőzését és korai felismerését célzó szűrővizsgálatok,
– a 6-18 éves korosztály esetén: ideértve a 18 év feletti nappali rendszerű iskolai oktatásban részt vevő személyeket: a fogazati rendellenességek felismerését célzó vizsgálat, valamint a teljes fogászati státus rögzítése, egyéb, az iskola- és ifjúság-egészségügyi ellátás keretében végzett szűrővizsgálatok,
A 18 éven felüli korosztály esetén:
– az életkornak és nemnek megfelelő rizikófaktorok által indukált betegségek tekintetében az egészségbiztosításért felelős miniszter rendeletében nevesített szűrővizsgálatok, az ott meghatározott gyakorisággal,
– az életkornak megfelelő fejlődésre és az érzelmi állapotra vonatkozó vizsgálatok, a környezeti tényezők rizikófaktorai által indukált megbetegedések megelőzését és korai felismerését célzó szűrővizsgálatok, ide nem értve a foglalkozás-egészségügyi szolgálat orvosa által végzett munkaköri alkalmasság megállapítására irányuló vizsgálatokat, valamint az ahhoz szükséges további járóbeteg-szakellátásokat,
– évente egy alkalommal fogászati szűrővizsgálat,
Életkortól függetlenül:
– sportegészségügyi vizsgálatok, kivéve a hivatásos sportoló sportegészségügyi ellátását.
Jogszabály a térítésmentes ellátásra való jogosultságot szűrővizsgálaton való részvételhez kötheti, illetve azok elmulasztása esetén az azzal összefüggő ellátások igénybevételét részleges térítési díjhoz kötheti.
Gyógykezelés céljából végzett ellátások
Háziorvosi ellátás
Idetartozik
– az egészséges életmód segítését szolgáló tanácsadás és az egészségi állapot folyamatos figyelemmel kísérése,
– a háziorvosi rendelőben, illetve amennyiben az egészségi állapot indokolja, otthon történő orvosi vizsgálat és gyógykezelés – ideértve az ellátás során felhasznált, az elsősegély keretében alkalmazott gyógyszert (kivéve a különleges táplálkozási igényt kielégítő tápszert), illetve kötszert is,
– a háziorvos által kezdeményezett, a biztosított otthonában történő szakorvosi vizsgálat és vélemény,
– krónikus betegség esetén háziorvosi gondozás, életvezetési tanácsadás és a gyógykezeléshez szükséges, a biztosított vagy a gondozását végző személy által használt diagnosztikus és terápiás eszközök használatának megtanítása,
– a háziorvos rendelése szerint az alapellátás keretében végzett szakápolás,
– keresőképesség elbírálása,
– egyéb orvos szakértői vizsgálat és szakvélemény, amennyiben az társadalombiztosítási ellátásra vagy szociális juttatásra, illetve külön jogszabályban meghatározott kedvezményre való jogosultság megállapítására irányul.
A biztosított a háziorvosi szolgáltatásokat a külön jogszabály szerint választott háziorvosánál veheti igénybe. Amennyiben választott háziorvosát felkeresni nem tudja, ezeket a szolgáltatásokat annál a finanszírozott szolgáltató háziorvosánál veheti igénybe, amelynek ellátási területén tartózkodási helye van.
Fogászati ellátás
18 éves életkorig, ezt követően a középiskola, szakképző iskola nappali tagozatán folytatott tanulmányok ideje alatt, valamint a terhesség megállapításától a szülést követő 90 napig teljes körű alap- és szakellátásra – ide nem értve a technikai költségeket – jogosult mindenki.
A 18 éves életkor felettiek sürgősségi ellátásra, fogsebészeti ellátásra, fogkő-eltávolításra és az ínyelváltozások kezelésére jogosultak.
A 60 éves életkor felettiek az előző bekezdésben leírtakon túl teljes körű alapellátásra és szakellátásra – ide nem értve a technikai költségeket – jogosultak.
Az életkortól függetlenül az alapbetegséggel kapcsolatos fog- és szájbetegségek kezelésére, szakorvosi beutaló alapján fogászati góckeresésre jogosult a rászoruló.
Ismert a külön jogszabály szerinti fogmegtartó kezelés.
A megállapodás alapján egészségügyi szolgáltatásra jogosult személy fenti ellátásokra nem jogosult, térítésmentesen csak sürgősségi ellátás illeti meg.
Járóbeteg-szakellátás
A biztosított betegsége esetén jogosult:
– járóbeteg-szakellátás keretében történő vizsgálatra, gyógykezelésre, ideértve az ellátás során felhasznált – az ellátás finanszírozása során figyelembe vett – gyógyszert (kivéve a különleges táplálkozási igényt kielégítő tápszert), kötszert is, továbbá a gyógykezeléséhez szükséges orvosi szakvéleményre, gondozásra és külön jogszabályban meghatározott esetekben a keresőképességének elbírálására a háziorvos, a járóbeteg-szakellátás és a külön jogszabályban meghatározott egyéb orvos beutalása alapján.
Beutalás hiányában is jogosult minderre a biztosított, amennyiben jogszabály az adott szakellátás beutaló nélkül történő igénybevételét lehetővé teszi,
Jogosult a biztosított egyéb orvosi szakértői vizsgálatra, amennyiben a társadalombiztosítási ellátásra vagy szociális juttatásra, illetve külön jogszabályban meghatározott kedvezményre való jogosultság megállapítására, annak ellenőrzésére irányul.
Beutaló nélkül igénybe vehető szolgáltatások
A biztosított orvosi beutaló nélkül is jogosult igénybe venni a szakorvosi rendelő által nyújtott
– bőrgyógyászati,
– nőgyógyászati,
– urológiai,
– pszichiátriai és addiktológiai,
– fül-, orr-, gégészeti,
– szemészeti,
– általános sebészeti és baleseti sebészeti,
– onkológiai
szakellátást, illetve
az első alkalommal beutalás alapján igénybe vett bőr- és nemibeteg-gondozó, tüdőgondozó és onkológiai gondozó, valamint kúraszerű ellátás keretében a gondozásba vett biztosítottak részére nyújtott ellátást.
Fekvőbeteg-gyógyintézeti ellátás
A biztosított betegsége esetén a külön jogszabályban meghatározott orvos beutalása alapján jogosult fekvőbeteg-gyógyintézeti ellátásra.
A biztosított a fekvőbeteg-gyógyintézeti ellátás keretén belül jogosul
– a betegsége megállapításához szükséges vizsgálatokra,
– az orvos előírása szerinti gyógykezelésre – ideértve a műtéti beavatkozásokat és az annak során felhasznált gyógyászati anyagokat, protetikai eszközöket is – és gyógyászati ellátásra,
– a gyógykezeléséhez szükséges gyógyszerre – ideértve a vérkészítményeket is –, kötszerre és ideiglenes gyógyászati segédeszközre, továbbá a gyógyászati segédeszköz használatának betanítására,
– a gyógykezeléséhez szükséges ápolásra, szakápolásra, továbbá az otthonába történő távozást követő időre vonatkozó életvezetési tanácsadásra, valamint diétás tanácsadásra,
– étkezésre, ideértve az orvos által rendelt diétát is,
– a rendelkezésre álló, az ellátás szakmai és etikai követelményeinek megfelelő színvonalú elhelyezésre, arra az időtartamra, amíg az ellátás fekvőbeteg-gyógyintézeti körülmények között indokolt.
A biztosított, külön jogszabályban foglaltak szerint, jogosult fekvőbeteg-gyógyintézeti ellátást kiváltó otthoni szakápolásra, valamint a társadalombiztosítási ellátásra vagy szociális juttatásra, illetve külön jogszabályban meghatározott kedvezményre való jogosultság megállapítására, annak ellenőrzésére irányuló orvos szakértői véleményt megalapozó kivizsgálásra.
Szülészeti ellátás
A biztosított
– a fekvőbeteg-gyógyintézeti ellátás szabályai szerint jogosult a magzat méhen belüli gyógykezelésére, továbbá
– szülészeti ellátásra és
– terhességének orvosi indikáció alapján történő megszakítására, illetve
– külön jogszabály rendelkezései szerint jogosult anyatejellátásra, valamint
– orvosi indikáció alapján külön jogszabályban foglalt feltételekkel jogosult a meddőség kezelésére.
Orvosi rehabilitáció
A biztosított az orvosi rehabilitáció keretében jogosult
– orvos előírása szerinti vizsgálatra, gyógykezelésre, gyógyászati ellátásra és foglalkoztatásterápiára,
– az egészségbiztosításért felelős miniszter rendeletében meghatározott esetekben szanatóriumi ellátásra,
– amennyiben az orvosi rehabilitációra fekvőbeteg-gyógyintézetben kerül sor, illetve a fenti esetben a fekvőbeteg-gyógyintézeti ellátásban foglalt ellátásokra és gyógyászati ellátásra,
– szenvedélybetegsége esetén a külön jogszabályban meghatározott rehabilitációs ellátásra,
– külön jogszabályban foglaltak szerint: egészségügyi beavatkozást követő rekonstrukcióra, továbbá funkciózavart okozó veleszületett vagy szerzett testi rendellenességek korrekciójára.
Betegszállítás, mentés
A biztosított – beutalás szerinti intézményben végzendő - orvosi vizsgálata vagy gyógykezelése, illetve egészségügyi intézményből tartózkodási helyére történő elbocsátása céljából jogosult betegszállításra, amennyiben
– egészségi állapota miatt szállítása másként nem oldható meg, és a szállításra beutalásra jogosult orvos rendelése alapján kerül sor,
– a szállítás külön jogszabályban foglalt kúraszerű kezelés céljából történik.
A biztosított jogosult a külön törvényben meghatározott mentés igénybevételére.
Ártámogatással igénybe vehető szolgáltatások
Gyógyszerhez, tápszerhez, gyógyászati segédeszközhöz nyújtott támogatás
A biztosított jogosult a járóbeteg-ellátás keretében gyógyászati céllal rendelt gyógyszer, különleges táplálkozási igényt kielégítő tápszer, gyógyászati segédeszköz és gyógyászati ellátás árához, illetőleg a fekvőbeteg-gyógyintézeti kezelés alatt számára rendelt végleges gyógyászati segédeszköz árához, továbbá a gyógyászati segédeszköz javítási és kölcsönzési díjához nyújtott támogatásra.
Utazási költségekhez nyújtott támogatás
A járóbeteg-szakellátásra, a fekvőbeteg-gyógyintézetbe, továbbá gyógyászati ellátásra, rehabilitációra beutalt biztosítottat utazási költségeihez támogatás illeti meg, ha
– orvos szakértői vizsgálatra utalták vagy rendelték be, vagy
– a beutalás olyan egészségügyi szolgáltatóhoz történik, amely a biztosított területi ellátására kötelezett, vagy a biztosított lakóhelyéhez (tartózkodási helyéhez) közelebb esik, ha az oda történő beutalásba a biztosított beleegyezett, vagy
– a megfelelő feltételekkel rendelkező, bármely más – a biztosított lakóhelyéhez (tartózkodási helyéhez) legközelebb eső – egészségügyi szolgáltatóhoz történő beutalás esetén, ha az egészségügyi szolgáltató által nyújtott ellátás biztosítására az előző pont szerinti egészségügyi szolgáltatók szakmai indokok alapján nem alkalmasak.
Az utazási költséghez nyújtott támogatás a biztosítottal azonos módon illeti meg a 16 éven aluli gyermek kísérőjét, illetve a 16 éven felüli biztosított kísérőjét, amennyiben egészségi állapota miatt a kíséretet a beutaló orvos szükségesnek tartja.
Az utazási költséghez nyújtott támogatás mértékét és módját külön jogszabály tartalmazza.
Helyi közlekedési eszköz igénybevételéhez nem jár támogatás.
A biztosított által részleges térítés mellett igénybe vehető egészségügyi szolgáltatások
A biztosított részleges térítés mellett jogosult
– 18 éves életkor alatt fogszabályozó készülékre,
– a rágóképesség helyreállítása érdekében jogszabályban meghatározott típusú fogpótlásra,
– fekvőbeteg-gyógyintézeti ellátásra, ha azt a biztosított beutaló nélkül veszi igénybe, kivéve a sürgős szükség körébe tartozó – külön jogszabályban megnevezett – ellátásokat,
– a fekvőbeteg-gyógyintézeti ellátásnak a beutalási rendtől eltérő igénybevételére, ide nem értve a sürgős szükség körébe tartozó - külön jogszabályban megnevezett – ellátásokat,
– saját kezdeményezésére az ellátás – többletköltséget okozó – eltérő tartalommal történő igénybevételére,
– amennyiben a szolgáltatónál az ehhez szükséges feltételek rendelkezésre állnak, saját kezdeményezésére: egyéni igényei szerinti étkezésre az intézmény e célra kijelölt részlegében magasabb színvonalú elhelyezésre,
– amennyiben állapota indokolja, az e feladatra finanszírozott szolgáltatónál ápolás céljából történő elhelyezésre és ápolásra, ideértve a szükséges gyógyszereket és az étkezést is,
– az egészségbiztosításért felelős miniszter rendeletében foglalt esetekben szanatóriumi ellátásra,
– az egészségügyi ellátás keretében igénybe vett egyéb kényelmi szolgáltatásokra,
– külsődleges nemi jellegek megváltoztatására irányuló beavatkozásra, kivéve ha fejlődési rendellenesség miatt a genetikailag meghatározott nem külsődleges jegyeinek kialakítása a cél.
A biztosított által is csak térítési díj megfizetése mellett igénybe vehető egészségügyi szolgáltatások díját arra tekintettel kell megállapítani, hogy az adott ellátás keretében a biztosított részére nyújtanak-e olyan szolgáltatást, amelyre a biztosított térítésmentesen jogosult.
A megállapított részleges térítési díjak az egészségügyi szolgáltató bevételét képezik azzal, hogy a szolgáltató a finanszírozási szerződés alapján nem számolhatja el a részleges térítési díj ellenében nyújtott szolgáltatás részleges térítési díjjal fedezett részét.
Méltányosságból igénybe vehető egészségügyi szolgáltatások
Az egészségbiztosító – a költségvetésében meghatározott keretek között – méltányosságból
– a biztosított által részleges térítési díj megfizetése mellett az egészségbiztosítás terhére igénybe vehető egészségügyi szolgáltatások térítési díját vagy annak egy részét átvállalhatja,
– a külön jogszabály szerinti támogatással rendelhető gyógyszer, gyógyászati segédeszköz és gyógyászati ellátás árához a megállapított támogatási mértéket meghaladó támogatást nyújthat,
– a támogatással nem rendelhető allopátiás gyógyszer, különleges táplálkozási igényt kielégítő tápszer, gyógyászati segédeszköz árához, valamint a méltányosságból már támogatott gyógyászati segédeszköz javítási díjához támogatást nyújthat,
– a gyógyászati segédeszközök árához a külön jogszabályban foglaltaktól eltérő gyakorisággal támogatást nyújthat.
Külföldi gyógykezelés
A külföldi gyógykezelés részletes szabályai attól függően alakulnak, hogy uniós államról, vagy egyezményes országról (tehát olyan államról, amellyel hazánknak szociálpolitikai megállapodása van), avagy harmadik államról van-e szó, illetve az ott-tartózkodásra milyen jogcímen került sor.
A jogszabály lehetővé teszi, hogy a Magyarországon nem hozzáférhető gyógyító eljárások más országban való igénybevételéhez, ez esetben a biztosított költségeihez hozzájárulást kaphat.
Baleseti egészségügyi szolgáltatás
A baleseti egészségügyi szolgáltatás nem az egészségügyi szolgáltatások, hanem a baleseti ellátások körébe tartozik.
A teljesség kedvéért mégis meg kell említenünk, hogy az üzemi balesetből vagy foglalkozási megbetegedésből eredő egészségkárosodás miatt igénybe vett gyógyszer, gyógyászati segédeszköz és ellátás árához – amennyiben a támogatás mértéke a nulla százalékot meghaladja – százszázalékos mértékű támogatás jár.
A biztosított térítésmentesen jogosult az üzemi balesetével közvetlenül összefüggő fogászati ellátásra.
