Mikor beteg a dolgozó?
Erre a kérdésre a választ a kötelező egészségbiztosításról szóló törvényben találjuk. E szerint keresőképtelen az,
– aki betegsége miatt munkáját nem tudja ellátni,
– aki terhessége, illetőleg szülése miatt nem tudja munkáját ellátni, és terhességi-gyermekágyi segélyre nem jogosult,
– az anya, ha kórházi ápolás alatt álló egyévesnél fiatalabb gyermekét szoptatja,
– az a szülő, nevelőszülő és helyettes szülő, aki tizenkét évesnél fiatalabb beteg gyermekét ápolja,
– aki fekvőbeteg-gyógyintézeti ellátásban betegségének megállapítása vagy gyógykezelése miatt részesül,
– akit közegészségügyi okból foglalkozásától eltiltanak, és más beosztást nem kap, vagy akit közegészségügyi okból hatóságilag elkülönítenek, továbbá aki járványügyi, illetőleg állat-egészségügyi zárlat miatt munkahelyén megjelenni nem tud, és más munkahelyen (munkakörben) átmenetileg sem foglalkoztatható.
A keresőképtelenség elbírálása
A keresőképtelenség (keresőképesség) elbírálására, illetve igazolására (a 102/1995.(VIII. 24.) Korm. rendelet értelmében)
– a háziorvos, házi gyermekorvos (a továbbiakban együtt: háziorvos),
– a járóbeteg-szakellátás orvosa,
– az ideggondozó, bőr- és nemibeteg-gondozó, tüdőgondozó, valamint az onkológiai gondozó szakorvosa,
– a megyei, fővárosi egészségbiztosítási pénztár, illetve Vasutas Társadalombiztosítási Igazgatóság (a továbbiakban együtt: MEP) ellenőrző tevékenysége során az eljáró ellenőrző főorvos (a továbbiakban: ellenőrző főorvos),
– az Országos Egészségbiztosítási Pénztárral (a továbbiakban: OEP) felülvéleményező tevékenységre szerződött főorvos (a továbbiakban: felülvéleményező főorvos) jogosult.
A betegség okozta keresőképtelenség elbírálásánál az a foglalkozás, illetőleg az a munkakör az irányadó, amelyben a biztosított a keresőképtelenségét közvetlenül megelőzően dolgozott.
A keresőképtelenség igazolása
A keresőképtelenség, a vizsgálatra jelentkezés időpontjától eltérően, legfeljebb öt napra visszamenőleg is igazolható. Kivételesen indokolt esetben az előzőektől eltérően főorvosi bizottság a keresőképtelenséget a vizsgálatra jelentkezés időpontjától legfeljebb hat hónapra visszamenőleg is igazolhatja.
Keresőképtelenséget igazoló nyomtatvány
Keresőképtelensége tényét a munkavállaló köteles mielőbb a munkáltató tudomására hozni, illetve igazolni azt. Erre az "Orvosi Igazolás a keresőképtelen (terhességi) állománybavételről" elnevezésű nyomtatvány szolgál. Tartós keresőképtelenség esetén a keresőképtelenségi állomány 8. napjától a keresőképtelenség igazolására az "Orvosi igazolás folyamatos keresőképtelenségről" megnevezésű nyomtatványt kell – legalább 2 hetenként – kiállítani. Az igazolásokat az orvos munkahelyi és személyi orvosi bélyegzője olvasható lenyomatával, valamint aláírásával ellátva kell az orvosnak kiadnia.
Kórházi kezelés igazolása
A kórházi kezelés idejét az "Igazolás fekvőbeteg-gyógyintézetben történő gyógykezelésről" elnevezésű nyomtatványon kell igazolni.
A betegszabadság évi 15 nap
A munkavállalót a betegsége miatti keresőképtelenség idejére – ide nem értve a társadalombiztosítási szabályok szerinti üzemi baleset és foglalkozási betegség miatti keresőképtelenséget – naptári évenként tizenöt munkanap betegszabadság illeti meg.
Év közben kezdődő munkaviszony esetén a munkavállaló a naptári évre járó betegszabadság időarányos részére jogosult. Ez azonban – ha a munkavállaló az év folyamán már munkaviszonyban állt – nem lehet több, mint a naptári évre járó betegszabadság még igénybe nem vett része.
A betegszabadság naptári évben igénybe nem vett része később nem igényelhető. A betegszabadság kiadásánál a munkaidő-beosztás szerinti munkanapokat kell figyelembe venni.
Ha a munkavállaló a munkaszüneti nap miatt mentesülne a munkavégzési kötelezettsége alól, ezt a napot munkanapként kell figyelembe venni. A heti kettőnél több pihenőnapot biztosító munkaidő-beosztás esetén ezt azzal az eltéréssel kell alkalmazni, hogy a hét minden napja munkanapnak számít, kivéve a munkavállaló két pihenőnapját.
Ha betegszabadság kiszámításánál töredéknap keletkezik, a fél napot elérő töredék egész munkanapnak számít.
Táppénz a betegszabadság idején
A betegszabadság időtartamára a munkavállaló részére távolléti díjának 80 százaléka jár, ami után a járulékokat az általános szabályok szerint kell megfizetni. A betegszabadság tartamára a tételes eho-t is le kell róni.
A betegszabadságot követően kaphat a munkavállaló táppénzt.
Táppénzre való jogosultság
Táppénzre jogosult az, aki a biztosítás fennállása alatt vagy az annak megszűnését követő első, második vagy harmadik napon válik keresőképtelenné.
Táppénz a keresőképtelenség tartamára jár, legfeljebb azonban a folyamatos biztosítási idő tartamára, maximum 1 éven keresztül. A biztosítás megszűnését követően táppénz legfeljebb 90 napig jár. (Baleseti táppénz a folyamatos biztosítási időre tekintet nélkül, legalább 1 évig jár.)
Biztosításának a tartamára tekintet nélkül jár a táppénz annak, aki
– tizennyolc éves kora előtt válik keresőképtelenné, vagy
– iskolai tanulmányai megszűnését követő 180 napon belül biztosítottá válik, és keresőképtelenségéig megszakítás nélkül biztosított.
Ha a biztosított a keresőképtelenség első napját közvetlenül megelőző egy éven belül már táppénzben részesült, ennek időtartamát az újabb keresőképtelenség alapján járó táppénz folyósításának időtartamába be kell számítani. Nem számít előzménynek az az idő, amely alatt a biztosított
– egyévesnél fiatalabb gyermek szoptatása,
– beteg gyermek ápolása,
– közegészségügyi okból foglalkozástól eltiltás, hatósági elkülönítés vagy a járványügyi, illetőleg állat-egészségügyi zárlat miatt részesült táppénzben.
Folyamatos biztosítási idő
A biztosításban töltött idő akkor folyamatos, ha abban 30 napnál hosszabb megszakítás nincs. A 30 napi megszakítás időtartamába nem számít be a táppénz, a baleseti táppénz, a terhességi-gyermekágyi segély, a gyermekgondozási díj, a gyermekgondozási segély folyósításának az ideje.
Az, aki keresőképtelenségét közvetlenül megelőző egy évnél rövidebb ideig volt folyamatosan biztosított, táppénzt csak a folyamatos biztosításának megfelelő időn át kaphat.
Gyermek után járó táppénz
Gyermekekkel összefüggésben
– egyévesnél fiatalabb gyermek szoptatása, illetőleg ápolása címén a gyermek egyéves koráig;
– egyévesnél idősebb, de háromévesnél fiatalabb gyermek ápolása címén évenként és gyermekenként nyolcvannégy naptári napon át;
– háromévesnél idősebb, de hatévesnél fiatalabb gyermek ápolása címén évenként és gyermekenként negyvenkettő, egyedülállónak nyolcvannégy naptári napon át;
– hatévesnél idősebb, de tizenkét évesnél fiatalabb gyermek ápolása címén évenként és gyermekenként tizennégy, egyedülállónak huszonnyolc naptári napig kaphat táppénzt.
A táppénz megállapítása és kifizetése
Kifizetőhellyel rendelkező foglalkoztató
Kifizetőhellyel rendelkező foglalkoztató esetében a táppénz megállapítása és fizetése a foglalkoztató feladata.
A munkáltató a foglalkoztatói igazolásokat két példányban köteles kiállítani, és annak egy példányát öt évig megőrizni.
Táppénz megállapítása több foglalkoztató esetében
Ha a biztosított a keresőképtelenség napját megelőző két éven belül más foglalkoztató(k)nál biztosítási jogviszonyban állt, ezt a tényt a "Foglalkoztatói igazoláson" jelezni kell, továbbá
– a biztosítási időt az "Igazolvány a biztosítási jogviszonyról" és az egészségbiztosítási ellátásokról",
– az ellátás alapját képező jövedelmet pedig a "Jövedelemigazolás egészségbiztosítási ellátás megállapításához"
elnevezésű nyomtatványokkal kell igazolni, melyet a foglalkoztató a "Foglalkoztatói igazolás"-sal együtt köteles benyújtani.
Ha a biztosított nem bocsátja a foglalkoztató rendelkezésére fenti igazolásokat, ezt a tényt a "Foglalkoztatói Igazolás"-on jelezni kell. (A MEP a pénzellátás iránti igény elbírálása előtt a biztosítottat hiánypótlásra felszólítja nyolcnapos határidő megjelölésével. A határidő lejártát követően a MEP az igényt az igazolt biztosítási idő és a rendelkezésre álló jövedelemadatok alapján bírálja el.)
Kifizetőhellyel nem rendelkező foglalkoztató
A kifizetőhellyel nem rendelkező foglalkoztató esetében a táppénz összegének a megállapítása, illetve folyósítása a megyei egészségbiztosítási pénztár feladata. A táppénzre vonatkozó igény elbírálásához "Foglalkoztatói igazolás"-t állít ki, és azt a biztosított által együtt három munkanapon belül a székhelye (telephelye) szerint illetékes MEP-nek megküldi.
A táppénz összege
A táppénz összege folyamatos, legalább kétévi biztosítási idő esetében a figyelembe vehető jövedelem naptári napi átlagának hetven százaléka, ennél rövidebb biztosítási idő esetében vagy a fekvőbeteg-gyógyintézeti ellátás tartama alatt hatvan százaléka.
A táppénz alapja
Alapjául - főszabályként – a táppénzre jogosultság kezdőnapját közvetlenül megelőző naptári évben elért, egészségbiztosítási járulék alapját képező jövedelem naptári napi átlagát kell figyelembe venni.
Ha az érintett a megjelölt időtartam alatt nem rendelkezett legalább 180 naptári napi jövedelemmel, a táppénz összegét a táppénzre jogosultság kezdőnapját megelőző 180 naptári napi jövedelem napi átlaga alapján kell megállapítani. A 180 naptári napi jövedelmet legfeljebb a táppénzjogosultság kezdőnapját közvetlenül megelőző naptári év első napjáig lehet figyelembe venni, ha a biztosítási idő folyamatos. Ha a munkavállaló a fent említett irányadó időszakban táppénzalapként meghatározott jövedelemmel nem rendelkezik, táppénzét – kivéve ha jövedelemmel azért nem rendelkezik, mert táppénzben, terhességi-gyermekágyi segélyben, gyermekgondozási díjban részesült, a táppénz naptári napi összegét a korábban folyósított ellátás alapját képező összeg figyelembevételével kell megállapítani – a jogosultság kezdőnapján érvényes minimálbér alapulvételével kell megállapítani, kivéve, ha a szerződés szerinti vagy a tényleges jövedelme a minimálbért nem éri el. Ez esetben a táppénz alapja a szerződés szerinti, ennek hiányában a tényleges jövedelem.
A munkáltató táppénz-hozzájárulása
A táppénz nem a foglalkoztató, hanem az egészségbiztosítás terhe, ám ehhez is hozzá kell a munkáltatónak járulnia. Ez azt jelenti, hogy a foglalkoztató a biztosított betegsége miatti keresőképtelensége, valamint kórházi ápolása időtartamára folyósított táppénze után táppénz-hozzájárulást köteles fizetni.
Ennek összege a fent említett táppénz harmada.
Nincs hozzájárulás a nem betegség miatti keresőképtelenség idejére kapott táppénz után (pl. baleseti táppénz, gyermekápolási táppénz) és a passzív jogon járó táppénz után.
A hozzájárulás megállapítása és elszámolása
A hozzájárulást a kifizetőhellyel rendelkező munkáltató saját maga állapítja meg és számolja el az ellátásokkal szemben, míg a kifizetőhellyel nem rendelkező foglalkoztató az egészségbiztosítási pénztár határozata alapján fizeti meg az adóhatóságnak.
Baleseti táppénz
A baleseti táppénz összege azonos a baleseti táppénzre való jogosultság kezdőnapját közvetlenül megelőző naptári hónapban végzett munkáért, tevékenységért kifizetett (elszámolt), a biztosított egészségbiztosításijárulék-alapját képező jövedelmének naptári napi összegével. Ha a biztosított a baleseti táppénzre való jogosultságot megelőző hónapban nem volt egészségbiztosításijárulék-fizetésre kötelezett, a baleseti táppénz összege a balesetet megelőzően elért tényleges, annak hiányában a szerződés szerinti jövedelméből számított naptári napi átlagjövedelem.
A munkavállaló védelme keresőképtelensége idején
A keresőképtelenség ideje alatt a munkavállalót védelem illeti meg. A Munka Törvénykönyve értelmében a munkáltató nem szüntetheti meg rendes felmondással a munkaviszonyt (többek között)
– a betegség miatti keresőképtelenség, legfeljebb azonban a betegszabadság lejártát követő egy év, továbbá az üzemi baleset vagy foglalkozási megbetegedés miatti keresőképtelenség alatt a táppénzre való jogosultság,
– a beteg gyermek ápolására táppénzes állományba helyezés tartama alatt.
A felmondási idő, ha a felmondási védelem időtartama
– a tizenöt napot meghaladja, ezt követően csak tizenöt nap,
– a harminc napot meghaladja, ezt követően csak harminc nap
elteltével kezdődhet el.
A védelem fennállása szempontjából a felmondás közlésének időpontja az irányadó. A védelem nem vonatkozik a sajátjogú nyugdíjasra, aki – tekintve hogy nem kötelezett 4 százalék egészségbiztosítási járulék fizetésére – táppénzt már nem kaphat. A betegszabadság viszont természetesen megilleti.
A beteg munkavállaló kötelezettségei
A táppénzben részesülőknek is vannak bizonyos kötelezettségei, melyeket be kell tartaniuk. Így például meg kell szüntetni a táppénz folyósítását, ha a jogosult az elrendelt orvosi vizsgálaton elfogadható ok nélkül nem jelent meg, vagy a keresőképesség elbírálását külön jogszabályban foglaltak szerint ellenőrző (fő)orvos vizsgálatához nem járult hozzá. Az ellenőrző (fő)orvos – a kezelőorvos jelenlétében – a keresőképességet a jogosult tartózkodási helyén is ellenőrizheti. A táppénz folyósítását akkor is meg kell szüntetni, ha a táppénzre jogosult a keresőképességét elbíráló orvos utasításait nyilvánvalóan nem tartja be, illetőleg a gyógyulását tudatosan késlelteti.
A betegszabadság, illetőleg a táppénz igénybevétele alatt a munkavállaló keresőképtelenségének felülvizsgálatát a munkáltató is kezdeményezheti az illetékes megyei egészségbiztosítási pénztárnál.
A táppénz visszafizetésének kötelezettsége
A munkavállaló a jogalap nélkül felvett táppénzt köteles visszafizetni, ha erre a felvételtől számított harminc napon belül írásban kötelezték.
30 nap elteltével a jogalap nélkül felvett ellátást attól lehet visszakövetelni, akinek az ellátás felvétele felróható.
A foglalkoztató és egyéb szerv köteles megtéríteni a jogalap nélkül felvett ellátást, ha az ellátás jogalap nélküli megállapítása, illetőleg folyósítása mulasztásának vagy a valóságtól eltérő adatszolgáltatásának a következménye, és az ellátást – az előzőekben említett 30 nap eltelte miatt – visszakövetelni már nem lehet.
Amennyiben az ellátás jogalap nélküli megállapításáért, illetőleg felvételéért a foglalkoztatót vagy egyéb szervet és az ellátásban részesülőt is felelősség terheli, a jogalap nélkül felvett ellátást közrehatásuk arányában kötelesek megtéríteni, illetőleg visszafizetni. Ha a közrehatások aránya nem állapítható meg, a felelősöket egyenlő arányban kell megtérítésre, illetőleg visszafizetésre kötelezni.
