Az úgynevezett orvosi műhibákkal kapcsolatos ügyek általában nagy port vernek fel, és túl az ügy anyagi (kártérítési) vonatkozásán, az érintett kórháznak és orvosnak komoly szakmai presztízsveszteséget is okozhatnak. Tekintettel arra, hogy az említett ügyek száma a jövőben minden valószínűség szerint növekedni fog, érdemes röviden áttekintenünk az irányadó jogi szabályozást és az ahhoz kapcsolódó bírói gyakorlatot.
Talán a közéletben lezajlott demokratizálódási folyamatnak is köszönhetően az utóbbi időben megszaporodtak a különböző egészségügyi intézmények elleni kártérítési ügyek, sőt, az ellenük indított perek is. A korábban érinthetetlennek és támadhatatlannak tartott orvostársadalom bizony nemegyszer kénytelen (tegyük hozzá, nem mindig megalapozott) támadásokkal szembenézni.
Miért az intézmény felel?
Ésszerűnek tűnik a kérdés, hogy az orvos által elkövetett hibákért miért az őt alkalmazó egészségügyi intézmény tartozik felelősséggel. (Természetesen esetünkben csak a polgári jogi kártérítési felelősségről van szó, hiszen az esetleges büntetőjogi szankciókat mindenképpen a hibát elkövető orvossal szemben lehet alkalmazni.) Ez a helyzet a Polgári Törvénykönyv azon szabályán alapul, miszerint az alkalmazott által munkaviszonyával összefüggésben harmadik személynek okozott károkért a munkáltatónak kell helytállnia. Elvi indoka e rendelkezésnek az, hogy a károsult általában nem személy szerint az alkalmazottal (esetünkben az orvossal), hanem a munkáltatóval (esetünkben a kórházzal) áll kapcsolatban, így indokolt, hogy az esetleges kártérítési kötelezettség is a munkáltatót terhelje.
Más oldalról megközelítve, az alkalmazottnak a munkaviszonya keretében végzett tevékenysége kifelé a munkáltató tevékenységeként jelenik meg, hiszen a munkaviszonyt éppen azért létesítették, hogy a munkáltató alkalmazottai tevékenységének segítségével be tudja tölteni rendeltetését. Esetünkben a kórház azért alkalmaz orvosokat, illetve egyéb szakképzett egészségügyi dolgozókat, hogy gyógyító tevékenységet tudjon folytatni. Ugyanakkor, amennyiben e tevékenységgel összefüggésben valamelyik alkalmazott olyan hibát követ el, amelynek következtében a beteg kárt szenved, úgy a kártérítési kötelezettség a kórházat fogja terhelni.
Egyébiránt az ismertetett szabály az esetleges károsultak szempontjából gyakorlati okokból is kedvező, hiszen a gyakran milliós nagyságrendű kártérítések behajtására az egészségügyi intézménnyel szemben sokkal nagyobb esély van, mint az egyes orvosokkal szemben.
Bár a vázolt szabály eléggé egyszerűnek tűnik, a gyakorlatban mégis felmerülhetnek problémák, és nem mindig könnyű eldönteni, hogy ki is legyen a kártérítési per alperese. Az orvos ugyanis kifejthet, sőt bizonyos esetekben köteles kifejteni olyan gyógyító tevékenységet is, amikor igencsak kérdéses, hogy az adott cselekmény összefüggött-e a munkaviszonyával. A Legfelsőbb Bíróság egy 1996-ban hozott ítéletében (89/1996. LB PK határozat) kimondta például, hogy a szabadságon lévő orvosnak a működési területén kívül, szívességből végzett orvosi tevékenységéért nem állapítható meg a munkáltató kártérítési felelőssége, vagyis ebben az esetben csak magától a hibát vétő orvostól lehet kártérítést követelni. A perbeli esetben az orvos munkahelyétől távol üdült, amikor az egyik ismerőse kérésére, annak nyaktáji fájdalmait enyhítendő három Lydocain/Hidrocortison kombinált injekciót adott be. Az egyik szúrás, mint később kiderült, a betegnél súlyos károsodásokat okozott, aminek következtében jobb karja nagymértékben legyengült, mozgástartománya beszűkült. Ítéletének indoklásában a bíróság kifejtette, hogy az adott orvosi beavatkozás a legtávolabbi kapcsolatban sincs az orvos munkaköri kötelezettségeivel, így a munkáltató felelőssége fel sem merülhet.
Más a helyzet akkor, ha az orvos ugyan nem a szó szoros értelmében a munkakörében eljárva okozza a kárt, hanem munkaköre folytán kerül olyan helyzetbe, hogy az adott cselekményt jogosult és köteles legyen végrehajtani. Ilyen esetekben a bírói gyakorlat megállapítja a munkáltató felelősségét. Erre a tipikus példa, ha a kórházi orvos munkaideje végeztével hazafelé menet elsősegélyt nyújt egy baleseti sérültnek.
Mikor felel az intézmény?
Az egészségügyi intézmények polgári jogi felelősségére a szerződésen kívüli felelősség általános szabályait kell alkalmazni. E szerint a felelősség akkor állapítható meg, ha az alkalmazott orvos vagy más személy jogellenes cselekményével okozati összefüggésben a betegnek kára keletkezik, és a károkozó nem tudja bizonyítani, hogy tevékenysége során úgy járt el, ahogy az az adott helyzetben általában elvárható. Elvileg felmerülhetne az ennél szigorúbb, úgynevezett objektív felelősség alkalmazása is, amikor a károkozó csak akkor mentesülhetne a felelősség alól, ha bizonyítaná, hogy a kárt működési körén kívüli elháríthatatlan ok vagy a károsult elháríthatatlan magatartása okozta. A bírói gyakorlat azonban következetes abban, hogy sem magát az orvosi tevékenységet, sem a különböző orvosi műszereket, berendezéseket (még a legveszélyesebbeket sem!) sorolja az úgynevezett veszélyes üzem fogalmi körébe. Így tehát marad a vétkességi felelősség, ami némileg megnehezíti, azonban korántsem teszi lehetetlenné a potenciális károsultak igényérvényesítését.
Ebben a jogi helyzetben ugyanis a károsultnak ahhoz, hogy igényérvényesítése sikerrel járjon, azt kell bizonyítania, hogy az orvos jogellenes magatartást tanúsított, a betegnek kára keletkezett (ebben a körben a kár összegszerűségét is bizonyítani kell), és a jogellenes magatartás okozati összefüggésben áll a kárral.
Minden műhiba jogellenes
Az elsőre talán bonyolultnak tűnő feladat a gyakorlatban általában nem szokott különösebb nehézségeket okozni. A kár bekövetkezését általában nem nehéz bizonyítani, hiszen az orvosi hibák következménye általában valamiféle egészségkárosodásban nyilvánul meg, ami magától értetődően vagyoni és/vagy nem vagyoni károkat okoz a betegnek. Amennyiben a kár bekövetkezése bizonyított, akkor az orvos magatartásának jogellenessége a jogszabály erejénél fogva fennáll, hiszen a polgári jog alapelve szerint minden károkozás jogellenes, kivéve ha azt jogszabály megengedi. (Utóbbira tipikus példa a jogos védelmi helyzet, amikor azért okozunk másnak kárt, hogy a minket ért jogellenes támadást elhárítsuk.) Esetünkben azonban ilyen kizáró ok szóba sem jöhet, így tényként állapíthatjuk meg, hogy minden olyan orvosi hiba, amely a betegnek kárt okoz, jogellenes magatartásnak minősül. Marad tehát az okozati összefüggés bizonyítása, amely a gyakorlatban csak rendkívül extrém esetekben szokott gondot okozni. Ha ugyanis orvosi beavatkozás történt, majd ezt követően a beteg egészségében valamilyen káros következmény áll be, akkor az esetek többségében fennáll az okozati összefüggés a beavatkozás és a károsodás között. Más oldalról megközelítve: az olyan esetekben, ahol ez az összefüggés nincs meg, úgy annak hiánya annyira szembetűnő (még a laikus számára is), hogy a betegnek eszébe sem jut kárigénnyel fellépni.
Kimentési lehetőség
Az, hogy a beteg sikeresen bizonyította a fentieket, még korántsem jelenti a kártérítési per megnyerését, hiszen az egészségügyi intézmény kimentheti magát azzal, ha bizonyítja vétlenségét. Ehhez azonban nem kevesebbet kell igazolnia, mint hogy dolgozói a legnagyobb gondossággal és körültekintéssel megtettek minden intézkedést, amely a betegségek megelőzéséhez, a beteg életének megmentéséhez, gyógyulásához, munkaképességének helyreállításához szükségesek. Az úgynevezett orvosperekben a legnagyobb vita éppen ez utóbbi kérdésben szokott kialakulni.
A kórházak tipikus hivatkozása az ilyen ügyekben, hogy az orvos a lehető legteljesebb gondossággal, a tudomány mindenkori állásának megfelelően látta el betegét, a bekövetkezett káros következmény pedig az adott beavatkozás szövődményének vagy a műtéttel együtt járó kockázatnak minősül, ami bizonyos százalékban a legtökéletesebben végrehajtott beavatkozásoknál is előfordul.
Műhiba
A kulcskérdés tehát az ilyen ügyekben az, hogy hol húzódik a természetes szövődmény", illetőleg a műtéti kockázat", valamint az orvosi szakmai hiba közötti határvonal.
Kezelési módszerek
A Legfelsőbb Bíróság 1981-ben született határozatában (100/1981. LB PK határozat) kimondta, hogy önmagában azért, mert az adott betegség kezelésére korszerűbb eljárás is létezik, és a gyakorlatban általánosan már ezt alkalmazzák, a korszerűbb eljárás mellőzése nem jelent műhibát. Ugyanakkor ilyen esetben a kezelést végző orvosnak megfelelő magyarázatot kell adnia arra, hogy miért alkalmazta a nagyobb kockázattal járó, korszerűtlenebb eljárást. Az adott esetben egy veleszületett csípőficamos gyermek kezelésére a kórházban az úgynevezett Lorencz-féle gipszkötést alkalmazták annak ellenére, hogy a perbeli időszakban, sőt már az azt megelőző 10-15 évben az adott rendellenesség kezelésére a Pavlik-féle kengyel volt általánosan ajánlott és elfogadott. A szakirodalom ugyanakkor azt is alátámasztotta, hogy a Lorencz-féle gipszkötés esetén a szövődmények (elsősorban csontosodási problémák és az ízület deformációja) veszélye nagyságrendileg meghaladja a Pavlik-féle kengyel alkalmazásakor tapasztalhatókat. A perbeli esetben a kezelt gyermek combcsontfeje erősen károsodott, majdnem kétéves korában tanult meg járni, járása erősen bicegős volt. Az első fokú bíróság a kártérítési keresetet elutasította azzal az indokkal, hogy a gyermek vizsgálata és gyógykezelése során orvosi mulasztás nem történt, illetőleg az alkalmazott gyógymód (a Lorencz-féle gipszkötés) és a kialakult szövődmény között nem volt okozati összefüggés.
A másodfokú bíróság ezzel szemben arra az álláspontra helyezkedett, hogy önmagában az a tény, hogy a gyermeket egy tudományosan már elavult és nagyobb kockázattal járó módszerrel kezelték, megalapozza a kórház felelősségét. Ennek megfelelően az első fokú ítéletet megváltoztatva kártérítésre kötelezte a kórházat.
A Legfelsőbb Bíróság egyik alsóbb fokú bíróság véleményét sem osztotta. Megállapította ugyanis, hogy bár a kevésbé korszerű, de a tudomány által még teljesen el nem vetett módszer alkalmazása felvetheti az orvosi mulasztás és ezzel összefüggésben a kórház felelősségének lehetőségét, azonban annak megállapításához önmagában ez a tény nem elegendő. Ha ugyanis a beavatkozást végző orvos elfogadható magyarázatot tud adni arra, hogy miért alkalmazta a kevésbé korszerű módszert, úgy – tekintettel arra, hogy a perbeli ízületi károsodás a szakirodalom szerint is a Lorencz-féle gipszkötés gyakran előforduló szövődménye – vétkesség hiányában mentesül a felelősség alól.
Műtéti kockázat
Egy másik legfelsőbb bírósági határozat (187/1991. LB PK határozat) szerint nem vonható a műtéti kockázat" fogalmi körébe az olyan orvosi tevékenység és magatartás, amely a jogi megítélés szempontjából felróhatónak minősül. Nem minősülhet műtéti kockázatnak" az sem, ha a beavatkozást nem megfelelő képzettségű és gyakorlattal rendelkező orvos végezte.
A perbeli esetben a beteg a méh jóindulatú daganatos megbetegedése miatt műtéten esett át, amelynek során – mint később kiderült – a húgyvezetéket lekötötték, valamint át is vágták. A fentiek miatt a beteg jobb veséje olyan mértékben károsodott, hogy azt el kellett távolítani. Az első és másodfokú bíróság az említetteket az elvégzett műtét kockázatának, illetőleg természetes szövődményének tekintette, és a keresetet elutasította. Mindkét bíróság a perben beszerzett orvosszakértői véleményre alapozta döntését, amely szerint a műtét során nem volt indokolt a húgyvezető lekötése, de nem lehet állítani, hogy az biztosan elkerülhető lett volna. Utalt a szakvélemény arra, hogy a beteg hasüregében korábbi betegsége miatt kóros összenövések keletkeztek, és ez megnehezítette a műtéti beavatkozást. A korábbi összenövések okozta nehézségek miatt és a műtéti területen fellépő vérzés megszüntetése kapcsán került sor a húgyvezető akaratlan lekötésére és átvágására.
A Legfelsőbb Bíróság az alsóbb fokú bíróságokkal ellentétben ezt az akaratlan" orvosi magatartást úgy értelmezte, hogy a konkrét cselekmény a műtéttel összefüggésben nem volt szükséges és nem volt szándékos sem, következésképpen – mivel a műtét normál menetébe nem tartozott bele – nem tekinthető műtéti kockázatnak. Ugyancsak nem vonható a műtéti kockázat fogalmi körébe az sem, ha a fenti akaratlan" cselekményre azért került sor, mert a műtétet nem megfelelő képzettségű és gyakorlattal rendelkező orvos végezte. A fentiekből viszont az következik, hogy a megfelelő döntés meghozatalához további bizonyításra van szükség a tekintetben, hogy megfelelő végzettségű és gyakorlatú orvos az adott műtétet a vesevezeték átvágása nélkül el tudta volna-e végezni.
A megismételt eljárásban a kirendelt szakértő megállapította, hogy a műtét során a vesevezetéket megfelelő képzettséggel és gyakorlattal rendelkező orvos is átvághatta volna. Utalt arra is, hogy a kórház nem követett el mulasztást a beteg műtét utáni kezelésében sem. Ennek ellenére a Legfelsőbb Bíróság az ügyet véglegesen lezáró döntésével (423/1992. LB PK határozat) a kórházat kártérítésre kötelezte az alábbi rendkívül tanulságos indokok alapján: A beszerzett szakvélemény túl azon, hogy mind a vesevezeték lekötését, mind annak átvágását műtéti kockázatnak minősítette, utalt arra is, hogy az irodalomból általánosságban ismert, hogy kiterjesztett méhkiirtásnál (a perbeli műtét ilyen volt) műtéti sérülés veszélye áll fenn, a legnagyobb elővigyázatosság mellett is az uréterek (vesevezetékek) sérülésével kell számolni. Hangsúlyozta a szakvélemény azt is, hogy a beteg hasüregében korábbi betegsége miatt kóros öszszenövések alakultak ki, amely tovább növelte az említett szövődmény veszélyét. Ebben a helyzetben viszont – tekintettel arra, hogy a műtéti szövődmények fokozott veszélyével kell számolni – kellő gondosság mellett elvárható lett volna a műtétet végző orvostól, hogy a hasüreg lezárása előtt meggyőződjön arról, hogy nem keletkezett-e olyan sérülés, amely további beavatkozást igényel. Miután a perbeli esetben ezt elmulasztotta, így a kórház nem mentheti ki magát a felelősség alól.
A tájékoztatás hiánya
A kórház felelősségét megalapozhatja az is, ha a műtéti beavatkozás előtt a beteget nem tájékoztatják kellőképpen a műtét kockázatáról, illetőleg az esetlegesen fellépő szövődményekről. Egy 1995-ben meghozott határozatában (344/1995. LB PK határozat) a Legfelsőbb Bíróság éppen ezen az alapon kötelezte kártérítésre az egészségügyi intézményt. A perbeli esetben a betegen húgycső-kiboltosodás miatt végeztek el műtétet, amelyhez a páciens előzetesen hozzájárult. A kórház dolgozóinak tájékoztatása szerint a műtét olyan egyszerű, kockázatmentes beavatkozás, amely után egy héttel már munkába is lehet állni. A műtét következtében a betegnél sipoly alakult ki, amelyet többszöri korrekciós műtéttel sem lehetett megfelelően zárni. Emiatt a beteg 67 százalékot meghaladó mértékben elvesztette a munkaképességét. A perben beszerzett orvosszakértői vélemény szerint a kialakult sipoly a műtét természetes szövődménye, s az esetek mintegy 5-20 százalékában a legnagyobb gondosság mellett is előfordul. Az első fokú bíróság e megállapításra alapítva elutasította a keresetet, utalva arra is, hogy a műtét előtti tájékoztatás, miszerint rutinjellegű, hamar gyógyuló beavatkozásról van szó, megfelelőnek és kielégítőnek tekinthető. Ezzel szemben a másodfokú bíróság, majd azt követően a Legfelsőbb Bíróság arra az álláspontra helyezkedett, hogy a kórház alkalmazottai mulasztást követtek el, amikor nem tájékoztatták a beteget a műtét előtt a műtéti kockázat körében 5-20 százalékos valószínűséggel előforduló szövődmény lehetőségéről. E tájékoztatás hiányában a beteg nem jutott olyan információk birtokába, amelyek alapján megalapozottan tudott volna dönteni a műtéthez való hozzájárulásáról, így a tájékoztatás elmulasztása önmagában – minden további orvosi hiba vagy mulasztás nélkül is – megalapozza a kórház felelősségét.
A beteg jogai
Az idézett határozatnak azért van a jövőre nézve óriási jelentősége, mert az új egészségügyi törvény (1997. évi CLIV. törvény) a korábbinál részletesebben és kimerítőbben szabályozza a betegek tájékoztatáshoz való jogait. E szerint a beteg jogosult a számára egyéniesített formában megadott teljes körű tájékoztatáshoz. Ez a gyakorlatban azt jelenti, hogy nem elegendő, ha például a műtét előtt egy formanyomtatványt adnak a beteg kezébe, hanem bizony rá kell szánni bizonyos időt és energiát, le kell ülni a beteggel, és életkorának, iskolázottságának, ismereteinek és lelkiállapotának megfelelő módon kell megadni számára a megfelelő tájékoztatást. A tájékoztatásnak ki kell terjednie a beteg egészségi állapotára (beleértve annak orvosi megítélését is), a javasolt vizsgálatokra, beavatkozásokra, ezek elvégzésének, illetve elmaradásának lehetséges előnyeire és hátrányaira, azok tervezett időpontjára, a beteg döntési jogára (a javasolt vizsgálatok és beavatkozások tekintetében), a lehetséges alternatív eljárásokra, módszerekre, az ellátás folyamataira és várható kimenetelére, a további ellátásokra és a javasolt életmódra. Az előzőekben idézett bírósági határozat alapján, ha a beteg tájékoztatása a fentieknek nem felel meg, úgy – az egyéb feltételek fennállása esetén – a kórház felelőssége minden további hiba vagy mulasztás nélkül is beáll a kezeléssel öszszefüggő károkért.
Kárenyhítés
Az orvos-beteg kapcsolat olyan bizalmi viszony, ami igen széles körű együttműködést feltételez a felek között. Így van ez a kezelés teljes folyamatában, de az együttműködési kötelezettség fennáll egy esetleges orvosi hiba következményeinek enyhítése vagy elhárítása kapcsán is. A jog nyelvén ez a kötelezettség a károsult kárenyhítési kötelezettségében testesül meg, ami esetünkben annyit jelent, hogy a beteg köteles minden elvárhatót megtenni annak érdekében, hogy enyhítse az őt ért károsodást. Természetesen ennek is megvannak a maga korlátai, amire nézve a Legfelsőbb Bíróság egy 1977-ben hozott határozata (105/1977. LB PK határozat) ad iránymutatást. A perbeli esetben a páciensnél szüléskor a hüvelyfalon tömlős daganatot észleltek, amelyet műtéti úton eltávolítottak. A beavatkozás során átvágták a húgyhólyagot, amelynek következtében kóros vizeletcsorgás maradt viszsza. A perben a kórház – egyebek mellett – azzal védekezett, hogy a kirendelt orvosszakértő véleménye szerint mintegy két-három újabb műtéttel lenne remény arra, hogy a vizeletcsorgást megszüntessék. Ugyanakkor a beteg a további műtétek elvégzéséhez nem járul hozzá, vagyis nem tesz eleget kárenyhítési kötelezettségének. Az ügyben a végső döntést kimondó Legfelsőbb Bíróság álláspontja szerint az a tény, hogy a beteg a sorozatos sikertelen orvosi beavatkozásokat követően nem hajlandó magát újabb műtétnek alávetni – amelynek eredményességét az orvosszakértő sem tudta előre jelezni -, nem tekinthető a kárenyhítési kötelezettség megszegésének.
Eljárási kérdések
Az orvosi műhibával kapcsolatos ügyeknek ma még igen jelentéktelen hányada végződik peren kívüli megegyezéssel. Ezért a helyzetért mindkét felet terheli bizonyos felelősség. A betegek oldalán egyre gyakoribbak a megalapozatlan igények, akár abban az értelemben, hogy műhibát vélnek felfedezni ott is, ahol az orvosok a legteljesebb gondossággal jártak el, akár az összegszerűségében ésszerűtlenül eltúlzott kárigények előterjesztésében. Ugyanakkor az egészségügyi intézmények oldalán még mindig tapasztalható a szakmai presztízs, a mundér becsületének" mindenáron való védelme, amely gyakran gátolja a megalapozott igények elismerését is. Ha ehhez hozzávesszük azt az egyébként nagyon örvendetes tényt, hogy egyre több egészségügyi intézmény rendelkezik szakmai felelősségbiztosítással, akkor megállapíthatjuk, hogy a biztosító bekapcsolódása a peren kívüli megegyezést még nehezebbé teszi. Itt ugyanis már három érdeket kell megfelelően egyeztetni ahhoz, hogy a megállapodás megszülessen, ami csak a lehető legegyértelműbb esetekben jár sikerrel.
Talán némi jótékony változást fog hozni az új egészségügyi törvény által bevezetett vadonatúj jogintézmény, az egyeztető tanács, amely kifejezetten a beteg és az egészségügyi szolgáltató közötti jogviták peren kívüli megoldására hivatott. Nagy kérdés azonban, hogy a külföldön sikeresen alkalmazott eljárás nálunk hogyan váltja majd be a hozzá fűzött reményeket.
Bata Zoltán
