Az egybiztosítós rendszer évtizedei
Magyarország egészségbiztosítási rendszere az 1950-es évek legelejétől úgynevezett egybiztosítós: az egyetlen biztosító 1992-től az Országos Egészségbiztosítási Pénztár (OEP), mely az Egészségbiztosítási Alap (EA) pénzeszközei felett rendelkezik. Az OEP annyiban biztosító, hogy fizet a biztosítottak egészségügyi ellátásáért az egészségügyi rendszer vele szerződésben álló intézményeinek (kórházaknak, rendelőintézeteknek stb.), illetve orvosainak (háziorvosok stb.), annyiban viszont nem, hogy nem feladata sem a biztosítási csomag, sem a járulék mértékének meghatározása, sőt a rendelkezésére álló kapacitásoké sem (melyet egyszer befogadott, azt a továbbiakban is finanszíroznia kell). Ezek ugyanis a törvényhozás, illetve a kormányzat feladatai. Mindezek miatt, de különösen azért, mert esetünkben nincs törekvés a biztosítási díjak és a vállalt kockázatok összehangolására (vagyis nem érvényesítik a biztosítást biztosítássá tevő úgynevezett egyéni egyenértékűség elvét), nem is biztosításról, hanem társadalombiztosításról, s nem biztosítási díjról, hanem járulékról beszélünk.
Több biztosító a múltban, előnyei az érvek sorában
Magyarországon már a rendszerváltás időszakában, az 1980-1990-es évek fordulóján felvetődött, hogy vissza kellene térni az 1945 előtti, illetve közvetlenül az utáni állapotokhoz, amikor több társadalombiztosító létezett, mondván, hogy egyesítésük kommunista erőszak eredménye, az eredeti állapot visszaállítása az ettől való elhatárolódást jelentené. Ráadásul a megszépítő emlékezet szerint a hajdani társadalombiztosítók kiválóan, általános megelégedettségre működtek, újbóli létrehozásuk megoldás lenne gondjainkra, például a hálapénzre, mely – mint egy kormánypárti politikus megjegyezte – a "biztosítók 50-es évekbeli államosítása után jelent meg Magyarországon, és a biztosítók visszatértével fog eltűnni". Ez tételesen nem igaz.
A hálapénz akkor jelent meg, történelmi léptékkel mérve egy pillanat alatt, amikor az 1940-es évek végén – a szocialista társadalomképnek megfelelően – az orvosok fizetését legfeljebb a szakmunkásoké szintjén határozták meg, miközben az orvosok magángyakorlatát, saját rendelő fenntartását erőteljesen korlátozták. Ezt sem az orvostársadalom, sem a társadalom nem fogadta el. A hálapénz – legalábbis eleinte – a (fél)illegális magángyakorlat megfizetése volt. Eltűnésének szükséges, de távolról sem elégséges feltétele, hogy az orvostársadalom megkapja azt az anyagi megbecsülést, melyet a társadalom zöme számukra igazságosnak, méltányosnak tart. Ezt egyszerű mondani, de nehezebb véghezvinni: amilyen könnyű volt a szellemet a palackból kiengedni, éppoly nehéz lesz visszagyömöszölni.
A több biztosító mellett idővel közgazdasági érveket is felsorakoztattak. A legfőbb, hogy az egyetlen biztosító a szocialista korszak állami monopolszervezete, mely verseny híján óhatatlanul elkényelmesedik. A versenytárs nélkül maradt, illetve attól megszabadított monopóliumok csökkenő hatékonysága közgazdasági alaptétel, de magyarázatot kíván, hogy számos fejlett ország állami (monopol) egészségbiztosítási rendszere igencsak irigylésre méltó teljesítményt nyújt, de ahol több biztosító van, versenyük általában ott is meglehetősen korlátozott, sőt egyenesen kizárt.
Így például a hajdani magyar társadalombiztosítók nem álltak versenyben egymással: a munkahely, illetve annak jellege automatikusan eldöntötte, hogy kinek melyikbe kell lépnie. Az OTI volt a munkásoké (kékgallérosok), a MABI a magánalkalmazottaké (fehérgallérosok), az OTBA az állami tisztviselőké, s volt társadalombiztosítója a MÁV-nak, a hajózásban és a szállításban dolgozóknak, és egyes nagyobb munkaadók – részben presztízsszempontból – is fenntartottak ilyen intézményeket.
A biztosítási rendszer Kelet-Európában
A kelet-európai volt szocialista országok közül több-biztosítós rendszerre tért át Csehország és Szlovákia 1993-ban (a munkálatok még az egységes Csehszlovákiában kezdődtek), Lengyelország is kísérletezett, de csak regionális alapon, hogy ennek problémáit tapasztalva később ismét centralizációt hajtson végre.
A több-biztosítós rendszer felvetése
Magyarországon a több biztosító az 1998-ban kormányra került Orbán-kormány programjában szerepelt, de hosszas gondolkodás, vizsgálódás után – a mellette szóló igazán meggyőző érvek hiányában – végül is lekerült a napirendről. Ezt követően a parlamenti pártok közül csupán a Szabad Demokraták Szövetsége programjában szerepelt. A 2002-2006-os ciklus első felében, Medgyessy Péter miniszterelnöksége idején el is készült egy törvénytervezet, ezt azonban főként politikai, de szakmai okokból is levették a napirendről. (De, szemben, az Orbán-kormánnyal, nem elvetették.) Az új választások után, 2006-ban megalakult második Gyurcsány-kormány programjába a kisebbik kormánypárt, a Szabad Demokraták Szövetsége (SZDSZ) kényszerítette bele, melynek választási programjában ez hangsúlyosan szerepelt, míg a Magyar Szocialista Párt (MSZP) választási programja határozottan kiállt az egybiztosítós rendszer megőrzése mellett. A kormányprogramban mindössze annyi olvasható, hogy a "szervezett és szabályozott piac feltételeinek kialakítását követően a tapasztalatok birtokában dönt a kormány az egészségbiztosítási piac több biztosító felé történő megnyitásáról".
A két kormányzópárt közötti viszonyra 2006 második, 2007 első felében erősen rányomta bélyegét a több biztosító ügye, mely kérdésben az SZDSZ mielőbbi kormánydöntést kívánt, míg az MSZP azt egyáltalán nem tartotta sürgősnek, s eleinte joggal hivatkozott a kormány fontosabb teendőire, így a makrogazdasági egyensúly biztosítása érdekében tett megszorító intézkedésekre, sőt az egészségügyi reformlépésekre is. Amikor az igen gyorsan népszerűtlenné vált szabad demokrata Molnár Lajos egészségügyi miniszter 2007. április 4-én lemondott, lépését sok elemző azzal magyarázta, hogy ezzel a tétovázó kormányra, illetve a nagyobbik kormánypártra kívánt nyomást gyakorolni a több biztosító melletti döntés érdekében. Az események ezt követően felgyorsultak. Az SZDSZ vezetői többször nyilvánosan utaltak arra, ha a kormány nem teszi magáévá elképzeléseiket, akkor kilépnek a koalícióból.
Az OEP mint a biztosítók egyike
Először mégis az új egészségügyi miniszter, a volt államtitkár Horváth Ágnes lépett az MSZP felé. Kompromisszumosnak nevezett, az eredeti szabad demokrata javaslatnál némileg "állambarátabb" ötlettel állt elő. Április 18-án, még miniszterjelöltként azt javasolta, hogy ne szűnjön meg az OEP, hanem legyen a biztosítók egyike, melyben bárki éppúgy maradhat, mint egy újonnan alakultba beléphet – ahogy lényegében Szlovákiában történt. (Az SZDSZ programjában az OEP felszámolása szerepelt: azokat, akik a kitűzött határidőig nem lépnek az új forprofit biztosítók valamelyikébe, külön megkérdezésük nélkül automatikuson szétosztják közöttük.) Ezt a megoldást a szakma még az SZDSZ eredeti javaslatához képest is rosszabbnak tartotta, mivel módot ad arra, hogy a biztosítók az átlagosnál alacsonyabb egészségkockázatú tagokat gyűjtsenek, míg az OEP-re maradnának a magasabb egészségkockázatúak, így nagyobb kiadást jelentő személyek.
Regionális biztosítók – osztrák mintára
Az álláspontok nem közeledtek, a frontok megmerevedtek, a vita holtpontra jutott. Ebben a helyzetben Gyurcsány Ferenc miniszterelnök személyes, áthidalónak nevezett javaslatával állt elő, melyet a kisebbik koalíciós párt és saját pártjának osztrák mintára regionális biztosítók létrehozását támogató álláspontja közöttiként mutatott be. E szerint piacra léphetnek forprofit biztosítók, de csak az állam mellett kisebbségi tulajdonosként, és regionálisan. A régió lakói automatikusan a regionális biztosítók tagjai lennének. A regionális biztosítók később az egész országra kiterjeszthetnék tevékenységüket, s így alakulna ki idővel a versengő több-biztosítós rendszer.
Ezt követően felgyorsultak az események. Az e témában megkötött koalíciós megállapodás egyebek mellett, de legfőképpen azt tartalmazta, hogy az egészségbiztosítási rendszert több-biztosítóssá alakítják. A kormánypártok rögzítették közös elképzeléseiket a több-biztosítós rendszerről.
Mint legfontosabb, kimondták azt, hogy a koalíció meg kívánja őrizni a nemzeti kockázatközösséget, vagyis nem a biztosítók biztosítottjai fognak elkülönült kockázatközösségeket alkotni, hanem az megmarad országos szinten egységesnek – ahogy ma, egyetlen biztosító esetén is van. Ennek technikája az, hogy a járulékokat továbbra is az APEH szedi be, és továbbra is az Egészségbiztosítási Alapnak továbbítja, melyet az Országos Egészségbiztosítási Pénztár itt nem nevesített utódszervezete a biztosítók, hivatalos nevük szerint kötelező egészségpénztárak (KEP) között feloszt. Fontos megjegyezni, hogy bár ezt megelőzően és ezt követően az Egészségbiztosítási Alap utódszervezetéről (elnevezése Egységes Nemzeti Kockázatközösség Alap, ENKA) és az OEP megszüntetéséről esik szó (utóbbi helyére lépnének a KEP-ek), e dokumentum EA-ról beszél, és nem ejt szót az OEP utódszervezetéről. Pedig ennek igencsak fontos szerepet szánnak.
Járulékfelosztás
A KEP-ek között a járulékok felosztása korrigált fejkvóta alapján történik. Arról nem esik szó, hogy miként történik a korrekció, de az nyilvánvaló, hogy ennek elsősorban és főként a biztosított életkora, másodsorban neme, harmadsorban krónikus betegségek alapján kell történnie. (Más tényezők is elképzelhetők, de már a krónikus betegségek bevonása is komoly szakmai problémát jelent.) Arról viszont esik szó, hogy a fejkvótakiosztás "megfelel a legszigorúbb transzparenciaszabályoknak". Ez a "legszigorúbb" pusztán annyit jelenthet, hogy a KEP-eknek nyilvánosságra kell hozniuk biztosítottaik számát korcsoportok (nemek, krónikus betegségek stb.) szerint.
A járulékok továbbra is jövedelemarányosak ("aki többet keres, többet is fizet"), mértéküket az Országgyűlés törvényben határozza meg, s az átállás kapcsán nem változik. (Amiből következik, hogy később változhat.)
A KEP-ek szerepe
A KEP-ek ugyanazt, a ma jogszabályban meghatározott alapcsomagot kínálják, kezdetben a maival megegyezőt. Az alapcsomagot később azonban nem jogszabály határozza meg, hanem az OEP utódszervezete, mely rendszeresen felülvizsgálja a gyógyítóeljárások, gyógyszerek és gyógyászati segédeszközök támogatását, illetve a minőségi követelményeket. Ezzel az OEP utódszervezete olyan (lényegében jogszabályalkotó) hatáskört kap, amit az OEP megközelítően sem kapott meg. A dokumentum e tevékenység kapcsán csupán annyit mond, hogy a rendszeres felülvizsgálatnak az "érdekelt szervezetekkel történő konzultáción is" alapulnia kell, aminek során a biztosítók jól felfogott érdekükben bizonnyal nyomást fognak gyakorolni az alapcsomag szűkítése érdekében.
A KEP mint gazdasági társaság
A kötelező egészségpénztár gazdasági társaság, melynek 51 százaléka az állam kezében marad. (Nem derül ki, hogy ez csak a szavazati jogot, vagy a részvényhányadot is jelenti, sőt az is csak valószínűsíthető, hogy részvénytársaságokról van szó.)
A KEP-ek száma, alapításuk feltétele
A KEP-ek pontos száma nem eldöntött, de legalább öt, és nem több nyolcnál. Alapításukra akkor kerül sor, ha "külső szakmai, stratégiai befektetők vállalják az alapítási jog megszerzésére kiírt nemzetközi pályázat feltételeit, és a pályázati folyamatban a részvételi jogosultságot nyílt versenyeztetési folyamatban megszerzik. Ebből a megfogalmazásból nem derül ki egyértelműen, hogy a (magán)befektetők végül is mit szereznek meg. A "részvételi jogosultság" mindenesetre arra utal, hogy itt koncesszió elnyeréséről van szó, amit erősít az "ellenérték" kifejezés használata, mivel ezt az "ellátórendszer fejlesztésére, illetve a garanciális tőkealap fedezetére fordítjuk". Vagyis nem a KEP-ek fordítják, hanem "mi", azaz a kormány, ahová a koncessziós díjak befolynak.
Másik, a koncessziós értelmezésnek ellentmondó értelmezés szerint a (magán)befektetők az állammal együtt társalapítók (s a társalapítás jogát nyerik el), akik lerakják az alaptőke 49 százalékát, s a versenyeztetésük célja, hogy a névértéknél több pénz kerüljön az induló KEP-ekbe. Azonban nagyon életszerűtlen, hogy a KEP-ek az alaptőkét az ellátórendszer fejlesztésére költenék – miért tenné ezt egy szolgáltatásvásárló? –, ellenben az állam az alaptőke egy részének tartalékolását előírhatja. (Az alaptőke ezenfelüli részét a humán- és informatikai infrastruktúra kiépítésére kell fordítaniuk.) Ezt az olvasatot erősíti az a kitétel, hogy a kisebbségi tulajdonosnak nincs automatikus (értsd: a KEP alapszabályába foglalt) joga a többségi tulajdonrész kivásárlására. Koncesszió esetén a kivásárlásról szólni értelmetlen, a koncesszió idővel lejár. Mindenesetre a dokumentum nem zárja ki, hogy a (magán)befektető(k) - ahogy az SZDSZ eredeti programjában szerepelt – a KEP-ek kizárólagos tulajdonosai legyenek.
Az állam tulajdonosi jogosítványai
Az alaptőkében megmutatkozó szerény állami túlsúly (51 százalék) biztosította tulajdonosi jogosítvány arra szolgál, hogy a "köztulajdonos hatékony eszközökkel rendelkezzen az ellátás garanciáit, az átmenet folytonosságát és a szolidaritás érvényesítését illetően". A magánbefektetőkre vár, hogy biztosítsák a "működés dinamizmusát, javíthassák szakszerűségét, járuljanak hozzá a pénzügyi stabilitás megteremtéséhez és fenntartásához". A forprofit-tulajdonosok természetesen profitra tartanak igényt, de azt a törvény – szemben a működési költségekkel (beleértve a reklámköltségeket) – nem korlátozná felülről.
A pénztárak osztaléka
A melléklet szerint "Világos és nyilvános elvek szabályozzák a pénztárak osztalékát, az eredmény felhasználását, az eredményből való fejlesztés kötelezettségeit". A "nyilvános" szó azt sejteti, hogy a kérdést nem jogszabályban kívánják rendezni (a jogszabály ugyanis sui generis nyilvános), s a "fejlesztési kötelezettség" kitétel sem érthető: a pénztárnak önmagát kell fejlesztenie, erre elsősorban a működési költség szolgál. Egy pénztár aligha kötelezhető arra, hogy egészségügyi szolgáltatónak – mintegy adományként – fejlesztési célra pénzt adjon, hacsak nem kölcsön. A pénztáraknak joguk lenne tagjaiknak kiegészítő biztosítást kínálni.
Az egészségpénztárak garanciális alaptőkéje
A koalíciós megállapodás nem határozza meg, hogy kötelező egészségpénztár mekkora alaptőkével hozható létre. Az állam mindenesetre abban lesz érdekelt, hogy ez túlzottan magas összeg ne legyen, mivel ez számára is készpénzfizetési kötelezettséget jelent. (Bank, biztosító stb. alapítása csak készpénzzel történhet, apport nem lehetséges.) Viszont ahhoz, hogy az ezermilliárd feletti éves kiadás likviditási nehézségek nélkül teljesíthető legyen (jelenleg az államkincstár nyújt szükség esetén likviditási hitelt az OEP-nek), és az esetleges túlkiadásoknak is legyen fedezet, legalább a fenti összeg tizedét, de inkább ennél többet kell a garanciális tőkealapba helyezni. Az összes KEP alaptőkéje pedig ennek legalább a kétszerese kell legyen.
A garanciális tőkealapról semmi nem tudható, de a megfogalmazás alapján arra következtethetünk, hogy ez egy darab intézmény, ahová a KEP-ek befizetést teljesítenek, és nem a KEP-ek "belső" tartalékképzési kötelezettsége, mint a biztosítók esetén.
A dokumentum mindenesetre nem csupán a rendszer biztonságos működése szempontjából tulajdonít jelentőséget a garanciális tőkealapnak, hanem amiatt is, hogy így a "konvergenciaprogramban vállaltak szerint ezzel is biztosítjuk a KEP-ek költségvetéstől való elkülönítését és önállóságát". Ez nem egyéb, mint makrogazdasági csúsztatás, mivel az EA nem tervezett hiánya az utóbbi évtizedben szinte kizárólag a gyógyszerkasszának (és jóval kisebb mértékben a gyógyászatisegédeszköz-kasszának) volt köszönhető. A tervezett hiányt pedig a kormánypolitika 2002-től a rendkívüli (azóta jórészt visszavett) béremelésekkel és az egészségügyi hozzájárulás csökkentésével idézte elő. A költségvetéstől való elkülönülést ugyan biztosíthatja, ha nem az államháztartás hiányában, hanem a garanciális tőkealap tőkéjének csökkenésében mutatkozik meg az esetleges hiány, de ezt már a következő évben járulékemeléssel, vagy – s ez sokkal valószínűbb – a szolgáltatások csökkentésével billentik helyre. A látszatok különbözhetnek, de a valóság marad.
Tagtoborzás
A kötelező egészségpénztárak a szükséges jogszabályok elfogadása után az ország egész területén megkezdhetik a tagtoborzást és az egészségügyi szolgáltatókkal a szerződéskötést. Mivel az OEP mai formájában megszűnik, és – szemben az SZDSZ első kompromisszumos javaslatával – nem alakul a versengő biztosítók egyikévé, ezért megoldást kell találni az egyetlen KEP-be sem belépők tagságára. A melléklet szerint az új egészségbiztosítási rendszert létrehozó "törvényben meghatározott időszakot követően (6-12 hónap) a pénztárak egy nyilvános sorsolás keretében összepárosításra kerülnek területi egységekkel úgy, hogy az ország teljes területét egyszeresen lefedjék". Vagyis aki nem lép önként pénztárba, azt a "területi egység" összes hasonló lakójával együtt egy pénztárba léptetik. Ez egyrészt abban különbözik a Gyurcsány-féle áthidaló javaslattól, hogy a pénztárak rendelkezésére áll egy meghatározott időszak, amikor tagokat toborozhatnak, s csak ez után történik meg a területi egységek szétosztása a biztosítók között, másrészt pedig itt nem régióról van szó. Hogy a melléklet mit ért "területi egység" alatt, nem tudni, de logikusan ez nem lehet kisebb, illetve más, mint a kistérség. A kistérségek száma jelenleg 167. Gondot okoz viszont, hogy Budapest egyetlen kistérségnek számít.
A KEP-ek 2009. január 1-jén kezdenék meg működésüket, s ebben az időpontban szűnne meg az OEP, illetve jönne létre más feladatkörrel utódszervezete.
Kételyek és kérdések
Hogy a fenti modell mennyire elnagyolt, sőt sok szakértő szerint egyenesen működésképtelen, az a piacra lépést fontolgató üzleti biztosítók kérdéseiből kiderül, akik megnyugtató választ várnak az egészségügyi kormányzattól, sőt a miniszterelnöktől. Legfőképpen arra várnak választ, hogy miként tudnak veszteség nélkül kivonulni, ha nem találják meg üzleti számításaikat. Aggályaikat fokozza az ellenzék vezető erejének azon egyértelmű kijelentése, hogy 2010-ben esetlegesen kormányra kerülve visszaállítja az egybiztosítós rendszert.
