A jelenleg hatályos jogi szabályozás szerint a 100 főt foglalkoztató munkáltatóknál kötelező, ennél kevesebb biztosított foglalkoztatása esetén pedig külön engedéllyel létesíthető – az egészségbiztosítás ellátásainak elbírálására és folyósítására jogosult – társadalombiztosítási kifizetőhely. A kifizetőhellyel nem rendelkező munkáltatók munkavállalói számára a foglalkoztató székhelye, telephelye szerint illetékes fővárosi vagy megyei egészségbiztosítási pénztár köteles a kötelező egészségbiztosítás ellátásainak számfejtésére, az ehhez szükséges adatszolgáltatás azonban a foglalkoztató feladata.
Ki jogosult táppénzre?
A társadalombiztosítási szervektől leggyakrabban igényelt ellátás a táppénz, más néven a keresetpótló pénzbeli ellátás, amely – az egyéb feltételek fennállása mellett – keresőképtelenség esetén illeti meg a biztosítottat. A táppénzre jogosultságnak kettős feltétele van, amelyeknek együttesen kell fennállniuk.
Táppénzre jogosult az a személy, aki a biztosítás tartama alatt (aktív jogon), vagy a biztosítás megszűnését követő első, második vagy harmadik napon (passzív jogon) válik keresőképtelenné, és (jelenleg 3 százalék) egyéni egészségbiztosítási járulék fizetésére kötelezett. A jogosultsági feltételek hiánya esetén a táppénz iránt benyújtott igényeket elutasítják.
A fentiekre figyelemmel nem jár táppénz
– a nyugdíj folyósítása mellett nyugdíjasként foglalkoztatott,
– a munkanélküli-ellátásban részesülő,
– a többes jogviszonyban álló, de a másik jogviszonyban heti 36 órát ledolgozó,
biztosított személynek.
Végkielégítés
A jogosultság feltételeinek teljes ismeretéhez hozzátartozik a végkielégítések kifizetésével kapcsolatos jogszabályváltozás is.
2000. január 1-jétől megváltozott a végkielégítéssel szerezhető biztosítási időre és ezzel összhangban a táppénzjogosultságra vonatkozó szabály is. Az 1999. december 31-ig kifizetett végkielégítéssel a biztosítási idő meghosszabbodott, erre az időtartamra táppénz tehát nem illette, illeti meg a keresőképtelen igénylőt. A 2000. január 1. után kifizetett végkielégítés azonban már nem érinti a biztosítási időt.
A keresőképtelenség igazolása
A keresőképtelenséget, illetve a keresőképességet megállapító orvos az Országos Egészségbiztosítási Pénztár (OEP) által meghatározott formanyomtatványon köteles igazolni a dolgozó keresőképtelenségét. Az orvosi igazolást le kell bélyegezni az orvos munkahelyének, kórházi ápolás esetén a kórháznak a bélyegzőjével, illetve az orvos személyi bélyegzőjével. A beteg gyermek ápolása címén megállapított keresőképtelenség esetén a szülő adatain kívül a beteg gyermek adatait is fel kell tüntetni az igazoláson.
Jelölések az orvosi igazoláson
Az orvosi igazolásokon a keresőképtelenséget igazoló orvos a következő megjelöléseket alkalmazza:
– üzemi baleset: 1,
– foglalkozási megbetegedés: 2,
– közúti baleset (nem üzemi): 3,
– egyéb baleset (nem üzemi): 4,
– beteg gyermek ápolása: 5,
– terhesség vagy szülés miatti keresőképtelenség (ha a szülő nő terhességi-gyermekágyi segélyre nem jogosult): 6,
– közegészségügyi okból foglalkozástól való eltiltás vagy hatósági elkülönítés: 7,
– egyéb keresőképtelenség: 8,
– szülés: 10.
A jelölések a foglalkoztató számára iránymutatást tartalmaznak arról, hogy a munkavállalójuk igényét milyen nyomtatványon nyújtsák be. A munkaviszonyban állók, a társas vállalkozások tagjai, a bedolgozók, illetve a munkavégzésre irányuló egyéb jogviszonyban állók táppénzre (gyermekápolási táppénzre) vonatkozó igényét a "Foglalkoztatói igazolás" megnevezésű nyomtatványon (száma: A.3517-6/T/Tp.) kell benyújtani, a keresőképtelenséget igazoló orvosi (kórházi) igazolással együtt.
A keresőképtelenség visszamenőleges igazolása
A keresőképtelenséget a háziorvos, a szakorvos, illetve a megyei (fővárosi) egészségbiztosítási pénztár (MEP) ellenőrző főorvosa – indokolt esetben – a vizsgálatra jelentkezés időpontjától eltérően, legfeljebb öt napra visszamenőleg is igazolhatja. Ettől eltérően a Főorvosi Bizottság (FOB) – kivételesen indokolt esetben – a vizsgálatra jelentkezés időpontjától legfeljebb hat hónapra megállapíthat, illetve visszamenőleg is igazolhat keresőképtelenséget.
A keresőképtelenség felülvizsgálata
A munkáltató kezdeményezheti a betegszabadságon, illetve a táppénzen lévő munkavállaló keresőképtelenségének felülvizsgálatát a dolgozó lakóhelye szerint illetékes MEP-nél. A felülvizsgálat eredményéről a MEP a munkáltatót értesíti.
Az egészségbiztosítás pénzbeli ellátásaiA kötelező egészségbiztosítás ellátásait az 1997. évi LXXXIII. törvény szabályozza, amelynek hatálya kiterjed – a biztosítottakra, – az egészségügyi szolgáltatásra jogosultakra, – a baleseti ellátásra jogosultakra, – a szerződés alapján egyes egészségbiztosítási ellátásra jogosultakra, – a társadalombiztosítási járulékot fizető személyekre és szervezetekre, – az egészségbiztosítási ellátások teljesítésében szerződés alapján részt vevő szolgáltatókra, – az Egészségügyi Alapból finanszírozott ellátásokra (kivétel a rokkantsági, baleseti rokkantsági nyugdíj). A társadalombiztosítás egészségbiztosítási ágazatának keretén belül a biztosított személy – állampolgárságától függetlenül – egészségügyi szolgáltatásokat és pénzbeli ellátásokat vehet igénybe. Az igényelhető pénzbeli ellátások a következők: – terhességi-gyermekágyi segély, – gyermekgondozási díj, – táppénz (gyermekápolási táppénz), – baleseti táppénz, – baleseti járadék. |
Betegszabadság
A munkavállalót a saját betegsége miatti keresőképtelenségére – kivétel az üzemi baleset, illetve a foglalkozási megbetegedés miatti keresőképtelenség – naptári évenként 15 munkanap betegszabadság illeti meg. A betegszabadság intézményét 1992. január 1-jétől vezették be. A vonatkozó szabályokat, tekintettel arra, hogy a betegszabadság a fizetett szabadság sajátos formája, a Munka Törvénykönyvéről szóló 1992. évi XXII. törvény (Mt.) 137. §-a szabályozza. Betegszabadság a munkavállalót akkor illeti meg, ha azért keresőképtelen, mert betegsége miatt a munkáját nem tudja ellátni, illetve ha a betegségének megállapítása vagy gyógykezelése miatt fekvőbeteg-gyógyintézetben ápolják. Táppénz a naptári évben csak akkor jár, ha a betegszabadságra jogosult személy a részére járó betegszabadságot teljes mértékben kimerítette. Betegszabadságra csak a Munka Törvénykönyve hatálya alá tartozó munkavállalók jogosultak. Nem jogosult tehát betegszabadságra például a megbízási jogviszonyban, a vállalkozási jellegű jogviszonyban, a bedolgozói jogviszonyban, illetve a társas és egyéni vállalkozóként munkát végző személy.
A betegszabadság időtartamára a munkavállalót díjazás illeti meg, amely nem lehet kevesebb a távolléti díj 80 százalékánál. A betegszabadság időtartamára kifizetett távolléti díj után a biztosított egészségbiztosítási járulék fizetésére kötelezett, így a távolléti díj rendszeres jövedelmének része, és a táppénz alapjába is beszámít.
Év közben megszűnő munkaviszony esetén a kifizetett betegszabadságot arányosítani és visszavonni nem lehet, a keresőképtelenség hiányában ki nem vett betegszabadságot megváltani nem lehet.
Év közben kezdődő munkaviszonynál a munkavállaló részére keresőképtelensége esetén a belépéstől az év végéig arányosított betegszabadságot kell kiadni azzal, hogy figyelembe kell venni az év során már igénybe vett betegszabadságnapok számát, tehát a betegszabadság ebben az esetben sem lehet több naptári évenként 15 munkanapnál. (A munkaviszony megszűnése esetén a következő munkáltató felé igazolni kell az év során már igénybe vett betegnapok számát.)
A betegszabadság igénybe nem vett része a következő évre nem vihető át, később nem igényelhető.
Nem jár betegszabadság a biztosított részére, amennyiben terhesség vagy szülés (és terhességi-gyermekágyi segélyre nem jogosult), beteg gyermek ápolása, illetve közegészségügyi okból foglalkozásától eltiltás, hatósági elkülönítés, járványügyi, állat-egészségügyi zárlat miatt keresőképtelen. Ezekben az esetekben a keresőképtelen biztosítottat táppénz az első naptól illeti meg.
A betegszabadság számítása
A betegszabadság számításánál a munkában töltött időn kívül a következő időtartamokat is figyelembe kell venni:
– a keresőképtelenség időtartama,
– a szülési szabadság időtartama,
– a tíz éven aluli gyermek ápolása, gondozása miatt igényelt fizetés nélküli szabadság első éve,
– a harminc napot meg nem haladó fizetés nélküli szabadság tartama,
– a tartalékos katonai szolgálat időtartama,
– a munkában nem töltött olyan idők, amelyre a munkavállalót távolléti díj, illetve átlagkereset illeti meg.
Megállapodás társadalombiztosítási ellátásokraAz egészségbiztosítási ellátásokra jogosultság szempontjából a biztosítási kötelezettség fennállása alapvető jelentőséggel bír. A társadalombiztosítási ellátásokra nemcsak biztosításra jogot adó jogviszony létesítésével, hanem társadalombiztosítási ellátásra szóló megállapodással is jogot lehet szerezni. Utóbbinál – a sürgősségi ellátások kivételével – csak a megállapodás megkötését követő 6. hónaptól vehetők igénybe a társadalombiztosítási ellátások. Amennyiben azonban a megállapodás megkötésével egyidejűleg hat hónapra visszamenőleg befizetik az előírt járulékot, úgy az egészségügyi szolgáltatás a megállapodás megkötését követő hónap első napjától jár. Nem kell azonban járulékot fizetni arra az időtartamra, amely alatt a megállapodást megkötő személy táppénzben, baleseti táppénzben, terhességi-gyermekágyi segélyben vagy gyermekgondozási díjban részesül. (A megállapodás alapján biztosított személy biztosítása fennáll akkor is, amikor az ellátás igénybevétele miatt járulékot nem kell fizetnie. |
