Baleseti táppénzre jogosultság
Baleseti táppénz annak jár, aki a biztosítás fennállása alatt, vagy a biztosítás megszűnését követő legkésőbb harmadik napon üzemi baleset következtében keresőképtelenné válik. Keresőképtelen az, aki az üzemi balesettel összefüggő és gyógykezelést igénylő egészségi állapota miatt vagy gyógyászati segédeszköz hiányában nem tud munkát végezni.
Munkabaleset
Munkabaleset az a baleset, amely a foglalkoztatottat a szervezett munkavégzés során vagy azzal összefüggésben éri, annak helyétől és időpontjától és a munkavállaló közrehatásától függetlenül.
Foglalkozása körében jár el a dolgozó, ha munkaviszonyából, tagsági jogviszonyából eredő kötelezettséghez kapcsolódó tevékenységet fejt ki. A baleset akkor is lehet munkabaleset, ha a foglalkoztató telephelyén kívül következik be, de a baleset és a munkával kapcsolatos kötelezettségek között az okozati összefüggés fennáll, attól függetlenül, hogy a baleset munkaidő alatt vagy azon kívül következett be. A baleset megállapításánál lényeges ismérv, hogy a szervezetet ért hatás általában külső indítékú, például mechanikai.
Üzemi baleset
Üzemi baleset az a baleset, amely a biztosítottat foglalkozása körében végzett munka közben, vagy azzal összefüggésben, illetőleg a munkába, vagy onnan a lakásra (szállására) menet közben éri.
A baleset üzemi jellegének tisztázásához a következő adatok szükségesek:
– a baleset körülményeinek rövid leírása,
– a baleset helyére, időpontjára vonatkozó információk,
– a baleset napján hol kellett munkát végeznie a sérültnek,
– a baleset napján mikortól meddig tartott a munkaidő, a sérült a balesetig hány órát töltött munkában,
– a sérült milyen közlekedési eszközt vett igénybe, mi volt a munkahelyére menet/jövet a szokásos legrövidebb útvonal,
– a balesetnél jelen lévő tanúk nyilatkozata, szemtanúk hiányában azon személyek nyilatkozata, akik elsődlegesen tudomást szereztek a balesetről,
– annak a személynek a nyilatkozata, aki a sérültet orvoshoz szállította, segítette, elsősegélyben részesítette,
– mentőszállítás esetén eseménynapló-kivonat,
– az elsősegélyt nyújtó szerv igazolása arról, hogy az elsősegélyt mikor, hol nyújtották, és a sérült milyen tájékoztatást adott a balesetről,
– rendőrség közreműködése esetén a rendőri szerv megállapítása, véleménye.
E dokumentumok, illetve adatok alapján lehet egyértelműen dönteni a baleset üzemi jellegéről.
Egyéb üzemi balesetek
Üzemi balesetnek tekintendő, ha a biztosítottat közcélú munka közben (pl. árvízvédelem), vagy egyes társadalombiztosítási ellátások igénybevétele során éri baleset.
Közcélú munkaként kell figyelembe venni az állami szerv vagy önkormányzat, illetőleg a munkáltató által kezdeményezett, irányított vagy jóváhagyott társadalmi munkát.
A társadalombiztosítási ellátás igénybevétele során bekövetkezett balesetek közül az számít üzeminek, amely a biztosítottat a keresőképtelenségének vagy rokkantságának (munkaképesség-változásának) az elbírálása céljából elrendelt, illetőleg a keresőképessé válásához szükséges egyéb orvosi vizsgálaton vagy kezelésen történt megjelenésével összefüggésben érte.
Foglalkozási betegség
Foglalkozási betegségnek számít az a betegség, amely a biztosított foglalkozásának különös veszélye folytán keletkezett. A baleseti ellátásra jogot adó foglalkozások körét a kötelező egészségbiztosítás ellátásairól szóló 1997. évi LXXXIII. törvény végrehajtására kiadott 217/1997. (XII. 1.) Korm. rendelet 1. számú melléklete határozza meg.
Foglalkozási betegség rendszerint és elsősorban belső szervezeti elváltozással szokott járni.
A foglalkozási megbetegedések bejelentése
A foglalkozási betegségek bejelentésére – a munkavédelemről szóló 1993. évi XCIII. törvény 64. §-a alapján – a 27/1996. (VIII. 28.) NM rendeletben előírtak az irányadók. Az egészségügyi, szociális és családügyi miniszter 69/2003. (XII. 16.) ESzCsM rendeletével módosította az előbbiekben hivatkozott számú rendeletet, bevezették a melléklete szerinti "Értesítés" című nyomtatványt. Ezt a nyomtatványt az ÁNTSZ megyei/fővárosi intézete állítja ki, és ezen értesíti a társadalombiztosítási kifizetőhelyet, ennek hiányában az illetékes megyei/fővárosi egészségbiztosítási pénztárt.
A foglalkozási megbetegedés elismerése
A balesetitáppénz-igényt elbíráló szerv az Eb.-tv. 64. §-ának (1) bekezdése szerinti határozatot – a baleseti ellátások igénybevételére jogosító foglalkozási megbetegedés tényének elismeréséről – az "Értesítés" alapján hozza meg.
A ténymegállapító határozatot minden esetben meg kell hozni, akkor is, ha az érintett személy biztosítási jogviszonya már nem áll fenn, esetleg baleseti táppénzre már nem jogosult. A határozat ugyanis más, olyan egészségbiztosítási ellátások igénybevételére is jogalapot teremt, amelyek igénybevételére nem csak az "aktív" biztosítottak jogosultak.
Mi nem tekinthető üzemi balesetnek?
Nem lehet üzemi balesetnek tekinteni azt a balesetet, amely
– kizárólag a sérült ittassága miatt, vagy
– a munkahelyi feladatokhoz nem tartozó, engedély nélkül végzett munka, engedély nélküli járműhasználat, munkahelyi rendbontás során, vagy
– a lakásról (szállásról) a munkába, illetőleg a munkából lakásra (szállásra) menet közben, indokolatlanul nem a legrövidebb útvonalon közlekedve, vagy az utazás indokolatlan megszakítása során történt (Nem minősül indokolatlan megszakításnak, ha a foglalkoztatott a legelemibb életszükségleteinek biztosítása végett, például élelmiszer-vásárlás stb. miatt szakítja meg rövidebb időre a hazavezető utat.),
– a dolgozót a munkahelyén sport- és kulturális rendezvény közben érte, ha nem a munkájával összefüggésben történt a sérülés.
Nem érinti a baleset üzemi jellegét, ha a baleset bekövetkezését a dolgozó gondatlansága, vigyázatlansága vagy kizárólag saját hibája idézte elő, ide nem értve a szándékosságot.
Baleseti táppénzre jogosító jogviszonyok
A biztosított baleseti táppénzre abban a jogviszonyában jogosult, amelyikben a baleset érte, függetlenül attól, hogy egészségbiztosítási járulék fizetésére kötelezett-e vagy sem.
Mikortól jár a baleseti táppénz?
A baleseti táppénzre jogosultság megállapításánál a betegszabadságra vonatkozó rendelkezések nem alkalmazhatók, tehát a baleseti táppénz az első naptól illeti meg a jogosultat. Ha a biztosított foglalkozási betegség alapján jogosult baleseti táppénzre, az üzemi baleset napjának a foglalkozási betegség orvosilag megállapított napját kell tekinteni.
Baleseti táppénz egy éven át
A baleseti táppénz az előzetes biztosítási időre tekintet nélkül egy éven keresztül jár azzal, hogy a baleseti táppénz folyósítása legfeljebb egy évvel meghosszabbítható. Az egy év kimerítése után a baleseti táppénz folyósítása az OEP Országos Orvosszakértői Intézetének (OOSZI) döntése alapján hosszabbítható meg.
A baleseti táppénzre jogosultság időtartamának megállapításánál figyelembe kell venni a jogosultság első napját közvetlenül megelőző egy éven belül folyósított baleseti táppénz időtartamát, függetlenül attól, hogy azt egy másik baleset kapcsán folyósították.
A baleseti táppénz mértéke
A baleseti táppénz mértéke az alapját képező jövedelem 100 százaléka, s független a megszerzett biztosítási idő tartamától.
A baleseti táppénz alapját képező jövedelem
A baleseti táppénz alapja azonos a baleseti táppénzre jogosultság kezdőnapját közvetlenül megelőző naptári hónapban végzett munkáért, tevékenységért kifizetett, elszámolt, a biztosított egészségbiztosításijárulék-alapját képező jövedelmének naptári napi összegével.
A baleseti táppénz összege
A baleseti táppénz összegének a kiszámításánál nem vehető figyelembe
– az átlagkereset, a távolléti díj (ide nem értve a munkaszüneti napra járó távolléti díjat), valamint az az időtartam, amelyre azt kifizették,
– a törzsgárda és a jubileumi jutalom, a végkielégítés, valamint a bármilyen jogcímen adott segély.
Ha a baleseti táppénz számításánál figyelembe vehető időszakban végzett munkáért nem rendszeres jövedelmet fizetnek ki, a baleseti táppénz alapját képező naptári napi jövedelmet a táppénzszabályok szerint kell kiszámítani.
Ha a baleseti táppénz számításánál figyelembe vehető időtartam 6 munkanapnál kevesebb, akkor az ezen időtartam alatt elért rendszeres jövedelmet – heti 5 napos munkarendnek megfelelően – teljes hónapra kell átszámítani, és az összeg egy naptári napra jutó része képezi a baleseti táppénz alapját.
Ha a biztosított a balesetet megelőző hónapban nem volt egészségbiztosítási járulék fizetésére kötelezett, baleseti táppénzét a baleset, illetve a táppénzre jogosultság hónapjában elért jövedelme alapján kell megállapítani. Tényleges jövedelem hiányában a szerződés szerinti jövedelme naptári napi átlagából kell kiindulni.
Az egészségbiztosítási járulék fizetésére nem kötelezett biztosított baleseti táppénzét az általános szabályok szerint kell megállapítani, azzal az eltéréssel, hogy jövedelemként azt az összeget kell figyelembe venni, amely után a foglalkoztató egészségbiztosítási járulékot vagy baleseti járulékot fizetett.
Ismételt keresőképtelenség
Ha a sérült az első baleseti táppénzre jogosultság megszűnését követő 180 napon belül ugyanazon üzemi baleset következtében újból keresőképtelenné válik, a baleseti táppénz összege a korábbinál kevesebb nem lehet, ha egyébként táppénzre jogosult.
Ez csak a baleseti táppénz összegét kedvezően befolyásoló szabály, nem érinti a baleseti táppénzre való jogosultság kérdését.
A foglalkoztató felelőssége a baleset bekövetkeztéért
Baleseti táppénz esetén a foglalkoztatót nem terheli annak egyharmada, tehát nincs hozzájárulás címén fizetési kötelezettsége, de köteles megtéríteni az üzemi baleset vagy foglalkozási megbetegedések miatt felmerült egészségbiztosítási ellátást, ha a baleset vagy megbetegedés annak a következménye, hogy ő vagy megbízottja a reá nézve kötelező munkavédelmi szabályokban foglalt kötelezettségének nem tett eleget, illetőleg ha ő vagy alkalmazottja (tagja) a balesetet szándékosan idézte elő.
Munkavédelmi oktatás, karbantartás
A felelősségi szabályok is bizonyítják, mennyire fontos a foglalkoztató nyilvántartási kötelezettsége. Fontos tudni ugyanis például a baleseti ellátásra vonatkozó igény esetén, hogy mikor volt utoljára munkavédelmi oktatás vagy karbantartás.
Példák a baleseti táppénzhez szükséges adatszolgáltatásra1. a)A sérült munkaviszonya fennáll 2003. január 1-jétől. 2004. július 15-én munkabalesetet szenvedett. Baleseti táppénzre a 2004. június havi jövedelmét kell közölni, de tekintve, hogy június 1-jétől június 8-ig fizetett szabadságon volt, ez alatt az időtartam alatt nem végzett munkát, így csak a június 9-től június 30-ig elért jövedelmet lehet figyelembe venni, a fizetett szabadság idejére adott távolléti díjat nem. b)A 2004. második negyedévében végzett munkájáért 2004 szeptemberében prémiumot fizetnek ki, ezért ezt utólag a Pótlap foglalkoztatói igazoláshoz című nyomtatványon közölni kell, mivel a baleseti táppénz alapját a júniusban végzett munkáért járó jövedelem figyelembevételével – tehát a prémium alapján is – kell megállapítani. 2. Az igénylőt 2002 júniusában munkabaleset érte az akkori "A" foglalkoztatójánál, s emiatt keresőképtelen volt 2002. december 31-ig. "B" foglalkoztatónál 2003. szeptember 1-jétől állt munkaviszonyban 2004. augusztus 31-ig. 2004. szeptember 1-jétől keresőképtelen állományba vették a 2002. júniusban elszenvedett munkabalesetével kapcsolatosan. A Foglalkoztatói igazolás baleseti táppénzhez című nyomtatványt köteles kiállítani a "B" foglalkoztató, s megküldeni a székhelye szerint illetékes megyei egészségbiztosítási pénztárhoz. Az ellátást a "B" foglalkoztatónál elért jövedelem alapján kell folyósítani. |
A baleseti ellátásra jogot adó foglalkozási betegségek jegyzéke (a munkakörrel, illetve a munkahellyel kiegészítve))Ólom és vegyületei által okozott mérgezés: Minden olyan munka, amely ólomnak és vegyületeinek előállítására és feldolgozására irányul. Kadmium és vegyületei által okozott mérgezés: Minden olyan munka, amely kadmiumnak és vegyületeinek előállítására és feldolgozására irányul. Foszfor és vegyületei által okozott mérgezés: Minden olyan munka, amely foszfornak vagy vegyületeinek termelésére, kivonására és felhasználására irányul. Higany, valamint foncsorai és vegyületei által okozott mérgezés: Minden olyan munka, amely a higanynak, valamint foncsorainak és vegyületeinek nyerésére, előállítására és felhasználására irányul. Arzén és vegyületei által okozott mérgezés: Minden olyan munka, amely arzénnak vagy vegyületeinek termelésére, előállítására és felhasználására irányul. Mangán és vegyületei által okozott mérgezés: Minden olyan munka, amely mangán termelésére, előállítására és felhasználására irányul. Berillium és vegyületei által okozott mérgezés: Minden olyan munka, amely berillium termelésére, előállítására és felhasználására irányul. Benzol vagy homológjai által okozott mérgezés: Minden olyan munka, amely benzol vagy homológjai előállítására, kivonására és felhasználására irányul. Benzol és homológjainak nitro- és aminoszármazékai által okozott mérgezés: Minden olyan munka, amely a benzol és homológjainak nitro- és aminoszármazékai termelésére, kivonására és felhasználására irányul. Metil-alkohol által okozott mérgezés: Minden olyan munka, amely a metil-alkohol előállítására és felhasználására irányul. A zsírsorozat halogén vegyületei által okozott mérgezés: Minden olyan munka, amely a zsírsorozat halogén vegyületei termelésére, kivonására és felhasználására irányul. Nitroglicerin, nitroglikol, etilén-glikol és dinitrát által okozott mérgezés: Minden olyan munka, amely nitroglicerin, nitroglikol, etilén-glikol és dinitrát előállítására és felhasználására irányul. Szénkéneg által okozott mérgezés: Minden olyan munka, amely szénkéneg előállítására és felhasználására irányul. Kénhidrogén által okozott mérgezés: Minden olyan munka, amely kénhidrogén előállítására és felhasználására irányul. Szén-monoxid által okozott mérgezés: Minden olyan ipari üzem, ahol a levegő CO-szennyezettsége előfordulhat. Mindazok a károsodások, amelyeket ionizáló sugárzások (pl. a rádium és radioaktív anyagok, a röntgensugarak) okozhatnak: Minden olyan munka, amely rádium és egyéb radioaktív anyagok vagy ionizáló sugárzás hatásával jár. Bőr egyszerű rákos megbetegedései: Minden olyan munka, amely kátrány, szurok, bitumen, ásványolajok, paraffin vagy vegyületei, illetőleg az említett anyagokból származó készítmények vagy üledékek kezelésével vagy felhasználásával jár. Húgyutak rákos vagy egyéb daganatos nyálkahártya-megbetegedései, amelyek aromás aminok hatására keletkeznek: Aromás aminokat előállító és feldolgozó üzemekben végzett munka. Sűrített levegős szerszámok és hasonló hatású gépek és munkaeszközök okozta rázkódás következtében fellépő megbetegedések: Minden olyan munka, amely légkalapáccsal, könnyebb sűrített levegős szerszámokkal és cipőgyári, "Anklopf" gépen történik, továbbá minden olyan munkaeszközzel végzett munka, amely vibrációs ártalmakat okoz. Dekompressziós megbetegedés következtében fellépő idült állapotok (keszonbetegség, a központi idegrendszer, a halló- és egyensúlyszerv, a váll- és csípőízület idült elváltozásai): Sűrített levegőben végzett munka, búvármunka, magassági repülés. Fluor és vegyületei hatására a csontok, ízületek és szalagok megbetegedése (fluorózis): Minden olyan munka, amely fluor előállításával és felhasználásával, valamint nátrium-alumínium-fluorid (kriolit) felhasználásával jár. Szilikózis tüdőgümőkórral vagy anélkül: Minden olyan munkafolyamat, amely szabad kovasavtartalmú por belélegzésével jár. Alumíniumpor hatására a mélyebb légutak és tüdő megbetegedése: Minden olyan munka, amely alumínium termelésére, előállítására és feldolgozására irányul. Azbesztózis tüdőrákkal vagy anélkül: Minden olyan munka, amely az azbeszt termelésére és feldolgozására irányul. Légutak foglalkozás okozta rákos megbetegedései: Minden olyan munka, amely alkálikromátok előállítására és krómfestékké való feldolgozására irányul. Rövidhullámú hősugárzás hatására keletkezett szürkehályog: Üveghuták, üvegipari feldolgozóüzemek, vas- és acélkohók, fémolvasztó üzemek és hengerdék. Zoonózisok. Állatról emberre közvetlenül vagy közvetve átvitt megbetegedések, továbbá a tetanuszbacilus által okozott merevgörcs, a tarlósömör, más néven gombás szőrtüszőgyulladás, ha a foglalkozással kapcsolatban keletkeztek: Állattartás, állatgondozás és egyéb mezőgazdasági munka, valamint állati tetemekkel és hulladékkal való foglalkozás, áruk berakása, kirakása vagy szállítása. Műtrágya és növényvédő szerek által okozott mérgezés és károsodás: Minden olyan munka, amely műtrágya vagy növényvédő szer előállítására, kiszerelésére, csomagolására és felhasználására irányul. Dioxán (dietilén-oxid) által okozott mérgezés: Minden olyan munka, amelynek során a dioxánt oldószerként alkalmazzák, és minden gyártási eljárás, amelynek során dioxánt is felhasználnak, pl. kerámiaipar. Zaj okozta halláskárosodás: Minden olyan munkahely, ahol a zajszint az MSZ 18152-79 szabvány előírásaiban meghatározott zajszintet meghaladja, és ezen a munkahelyen dolgozó 1966. július 1-jét követően legalább öt éven át zajártalomnak volt kitéve. Fertőző betegségek által okozott idült egészségkárosodás, ha a foglalkozással kapcsolatban keletkezett: Minden olyan munka, amely tüdőgyógyintézetekben, a fekvőbeteg-gyógyintézetek tüdőosztályain, a tüdőgondozó intézetekben a gümőkóros betegek, a fertőzőbeteg-kórházakban vagy általános kórházak fertőzőbeteg-osztályain a heveny fertőző betegek egészségügyi ellátására irányul, illetve az ott dolgozók és az ápolás alatt álló betegek kiszolgálására létesült állandó alkalmazást jelent. Vírushepatitis által okozott és idült egészségkárosodás, ha a foglalkozással kapcsolatban keletkezett: Minden olyan munka, amelynek során a dolgozó egészségügyi és szociális intézménynél, szolgálatnál, orvostudományi egyetemen, az Orvostovábbképző Intézetnél, egészségügyi kutatóintézetekben, valamint az Egészségügyi, Szociális és Családügyi Minisztériumhoz tartozó vállalatnál – beteggel, váladékaival, vizsgálati anyagával érintkezésbe kerül – az orvosi beavatkozás, ápolás folyamán használt műszert, eszközt, textíliát, berendezési tárgyat összegyűjti, tisztítja, karbantartja, javítja – tetemmel vagy annak részeivel, boncolás, továbbá szövettani feldolgozás folyamán érintkezésbe kerül –, hepatitis esetében járványügyi vizsgálatot vagy fertőtlenítést végez. Térdízületi meniscus sérülése: Bányák, ahol a munkát térdelő helyzetben kell végezni, a MÁV járműjavító üzemek és vontatási főnökségek térdelő, guggoló testhelyzetben dolgozó kocsi- és mozdonylakatosai, továbbá kazánkovácsai, parkettrakók, kövezőmunkások, útburkoló munkások, amennyiben munkájukat térdelő helyzetben végzik, ha ilyen munkakörben legalább három évet dolgoztak, vagy ha a meniscus szövettani vizsgálata a jellegzetes degeneratív elváltozást kimutatta. Talkózis: Minden olyan munka, amely a talkum (magnézium-szilikát) termelésére és feldolgozására irányul. Diffúz, progrediáló fibrózissal járó keményfém-pneumokoniózis: A keményfémek porkohászati technológiával történő előállítása során az alapanyag őrlése, a hevítést megelőző formázása és csiszolása |
