Az egészségbiztosítás reformja

Szerzőnk azokat a reformkoncepciókat ismerteti és elemzi, amelyek 1998 óta az egészségbiztosítási rendszer dzsungelében próbálnak utat vágni.

A társadalombiztosítási önkormányzatok megszüntetése

Az 1998-as választások után még meg sem alakult a kormány, amikor a kormánypártok már megtették az egészségbiztosítás rendszerével kapcsolatos első lépésüket: törvényjavaslatot nyújtottak be és fogadtak el a társadalombiztosítási önkormányzatok – az Országos Egészségbiztosítási Önkormányzat és az Országos Nyugdíjbiztosítási Önkormányzat – megszüntetéséről, a társadalombiztosítás állami felügyelet alá vonásáról. Ezzel a legnagyobb kormánypárt valóra váltotta első választási ígéretét. Ebben támogatta a két kisebb kormánypárt, a Független Kisgazda és Polgári Párt (FKgP) és a Magyar Demokrata Fórum (MDF) is, akiknek ez a lépés ugyan nem szerepelt választási programjukban, de kritikusan szemlélték az önkormányzatok tevékenységét, és azt egyfajta szocialista-szakszervezeti fellegvárnak tartották. A megszüntetést támogatta a Magyar Igazság és Élet Pártja (MIÉP) s a frissen ellenzékbe került Szabad Demokraták Szövetsége is, a Magyar Szocialista Párt (MSZP) ellenezte határozottan.

1998-ban szinte egyöntetű támogatást kapott a társadalombiztosítási önkormányzatok megszüntetése, éppen úgy, ahogy 1993-ban létrehozásukat is szinte egyöntetűen támogatták. Akkor az egyetlen párt, amely a társadalombiztosítási alapok irányítását nem bízta volna önkormányzatokra, éppen a Fidesz volt. Tehát e kérdésben két párton kívül – a Fidesz-MPP és az MSZP – mindegyik pártnak megváltozott a véleménye. E véleményváltozás oka elsősorban az a felismerés volt, hogy az egészségbiztosítási önkormányzat nem volt képes felnőni feladatához, s a pénzpazarlásról és korrupciógyanús ügyekről (amelyek közül néhány azóta a bíróság előtt van) szállongó és egyre gyakrabban a médiákba is eljutó hírek meghaladták a politikusok és a társadalom tűrésküszöbét. Az viszont már a dolgok logikája, hogy az egészségbiztosítási önkormányzat mintegy magával rántotta a nyugdíj-biztosítási önkormányzatot is, amely képes volt megfelelni feladatának, habár korrupciógyanús ügyekről innen is szállongtak hírek, de ezek súlya nem volt egy napon említhető az egészségbiztosítási önkormányzatéval.

Reformkoncepciók

A kormányváltás nem csupán a társadalombiztosítási önkormányzatok elcsapását jelentette az egészségbiztosítás terén, hanem két, egymástól lényegesen különböző és egymással harcban álló egészségbiztosítási reformkoncepció együttes leléptetését is.

Az egyik koncepció a Medgyessy Péter vezette Pénzügyminisztériumban (PM) készült, az SZDSZ-hez közel álló jó nevű kutató közgazdász, Mihályi Péter vezetésével, akit kimondottan erre a feladatra igazoltak le helyettes államtitkári rangban, de akinek addigi munkássága során nem túl sok köze volt az egészségügyhöz. A másik koncepció az MSZP-politikus Kökény Mihály népjóléti miniszter és politikai államtitkára, Keller László nevéhez fűződött.

Mihályi Péter 1998 tavaszára, a választási kampány kezdetére készült el százoldalas reformkoncepciójával, amely az Országos Egészségbiztosítási Pénztár (OEP) helyett egymással versenyben álló, forprofit biztosítók kezébe adta volna a kötelező egészségbiztosítási rendszert, azt remélve, hogy ezzel egy csapásra meg lehet szabadulni a „reménytelen" OEP-től, a profitorientáció átlátható és hatékony rendszert hoz létre, valamint tőke- és szakértelem-bevonás történik az egészségügybe.

A Kökény-Keller koncepció nem volt hasonló szinten kidolgozott, jobbára részanyagok formájában és szerzőik fejében létezett, illetve az MSZP választási programjának egészségügyről szóló részében volt olvasható, amelyet e páros irányításával fogalmaztak. Ôk a jelenlegi rendszer alapstruktúrájának megőrzése mellett annak korszerűsítését, modernizálását értették reform alatt. Választási programoktól szokatlan módon ez a dokumentum nem csupán értékelt, a cselekvési irányt vázolta és a teendőket sorolta, hanem egyúttal rejtett vitát folytatott: hosszan taglalta, hogy milyen egészségbiztosítási reformot nem szabad csinálni. Nos, jól kivehetően olyat, amilyet a PM Mihályi Péter vezetésével készített. A választási programokat ugyan nem, de újságot olvasó polgárok is tudhatták, hogy az MSZP-n és a kormányon belül áll a kés a levegőben: a népjóléti miniszter a sajtó hasábjain kérte ki magának, hogy pénzügyminiszter kollégája olyan dologba üti az orrát – mármint az egészségbiztosítás reformjába –, amelynek kidolgozása kizárólag az ő feladata. Majd felfüggesztették a vitát, a Horn-kormány választási veresége miatt örökre. Bár az MSZP hivatalos egészségbiztosítási programját a Kökény-Keller páros jegyezte, aligha lehet kétséges, hogy az MSZP-SZDSZ koalíció választási győzelme esetén komoly esély lett volna arra, hogy a nyugdíjreform „sikerén" fellelkesült pénzügyi kormányzat keresztülerőlteti a kormányon és a koalíciós pártokon elképzeléseit, s a Kökény-Keller páros számára éppúgy a kapituláció marad, ahogy az a nyugdíjreformnál egyszer már megtörtént.

Az egészségbiztosítási New Deal

Az Orbán-kormány programja (Az új évezred küszöbén. Kormányprogram a polgári Magyarországért.) ígéretet tett az egészségbiztosítási reform megkezdésére. Továbbra is fenntartani ígérte a mindenkire kiterjedő, szolidaritásalapú egészségbiztosítás elvét, de tágabb teret enged a magán- és közösségi kezdeményezésnek. A program szerint az egészségbiztosítási rendszert kétszintűvé alakítja, a kötelező egészségbiztosítás alapbiztosítást nyújt, amelyet munkajövedelem-arányos járulékból finanszíroznak, s a munkajövedelemmel nem rendelkezők helyett az állam fizetne. Ebben a konstrukcióban az OEP feladata a járulékok nyilvántartására és a begyűjtött járulékoknak a létrehozandó területi elismert egészségpénztárak közötti szétosztására korlátozódik, amelyek az alapbiztosítás mellett kiegészítő biztosítást is nyújtanak az azért külön fizetőknek. Az elismert egészségpénztárak szerződnének az egészségügyi szolgáltatók szövetségével.

A kormány az egészségügyi ellátórendszer valamennyi területén szabályozott piaci mechanizmust igyekszik érvényesíteni. A kormányprogram forrásbevonási céllal is szorgalmazza a járulékalapú kiegészítő biztosítási rendszer létrejöttét, s támogatja a díjra épülő üzleti egészségügyi biztosítók és biztosítási szolgáltatások létrehozását. Az elismert pénztárak tevékenységének ellenőrzését pedig a felállítandó társadalombiztosítási felügyelet fogja ellátni.

A reform megkezdése?

Ami a kormányprogram kapcsán a legszembetűnőbb, hogy az egészségbiztosítási reform megkezdéséről beszél, mintha ebben az ügyben az elmúlt évtizedben semmi nem történt volna, holott a reform éppen tízéves: 1989-ben, még a Németh Miklós vezette kormány idején különítették el a társadalombiztosítást a központi költségvetéstől, s ugyanebben az évben tették lehetővé egészségügyi vállalkozások működését; 1992-ben bevezették a háziorvosi rendszert, s 1992- 1993-ban megkezdődött a finanszírozási rendszer átalakítása – szinte direkt módon német és amerikai módszerek átvételével. 1995-1996-ban kezdetét vette a kórházi kapacitások ellentmondásos és sokat vitatott, ügyetlenül végrehajtott, de elkerülhetetlen csökkentése, 1997-ben pedig megszületett az egészségügyről szóló 1997. évi CLIV. törvény. Ami egy évtized alatt az egészségügyben Magyarországon történt, az másutt egy emberöltőt is igénybe vesz (vett). A társadalom és a politikusok reformért kiáltása persze nem a már elvégzett és még elvégzendő munka higgadt és tárgyilagos számbavétele nyomán hangzik el, hanem az egészségügyi ellátórendszerrel való találkozás olykor megrendítő élménye után. Így alakul ki az a helyzet, hogy még annak is reformot kell mondania, aki a jelenlegi rendszer alapelveivel egyetért, s „csupán" korszerűsíteni, modernizálni, hálapénzmentessé stb. kívánja tenni az egészségügyet. A folyamatos reformról való beszéd mögött egy reformillúzió húzódik meg, ami Orosz Éva, a kérdés kiváló szakértője megfogalmazásában abban való hit, hogy „egy szépen kidolgozott, logikus reformkoncepció huszáros rohammal való végrehajtása az egészségügy jelenlegi fekete állapotát egy csapásra fehérré változtatja". (Orosz Éva: Reformillúziók és valóság. A magyar egészségügy a kilencvenes években. Társadalmi Szemle, 1998. június-július, 111. o.)

Területi elismert egészségpénztárak

A kormányprogram újdonsága a területi elismert egészségpénztár intézménye, amelynek területi jelzője regionális szerepre utal, tehát ezek az egészségpénztárak nem állnak versenyben egymással. Ekkor viszont tulajdonképpen mindegy, hogy az OEP nagy önállósággal rendelkező területi szerveiről van szó, vagy önálló intézményekről. Az újdonság, hogy ezek az egészségpénztárak kiegészítő biztosításra is képesek, vagyis az elismert egészségpénztár egyszerre társadalombiztosító és „valódi" biztosító. Ez meglehetősen pikáns intézménynek ígérkezik. Viszont zavarba ejtő az a kijelentés, amely szerint a kormányprogram forrásbevonási céllal is szorgalmazza a járulékalapú kiegészítő biztosítási rendszer létrejöttét. Ami járulékalapú (vagyis munkajövedelem-arányos), az nem „valódi" biztosítás, hanem társadalombiztosítás, viszont a társadalombiztosítás nem működhet önkéntes alapon. (Az önkéntes egészségpénztárak sem működőképesek biztosítóként, ezért átalakultak adókedvezményt kihasználó takarékpénztárrá. Az adókedvezmények tervezett megszüntetése viszont megkérdőjelezi létjogosultságukat.)

A tb-alapok felügyelete

Az új kormány az önkormányzatok megszüntetése után a társadalombiztosítási alapok felügyeletére új politikai államtitkári tisztséget hozott létre a Miniszterelnöki Hivatalon belül, amelyet Selmeczi Gabriella töltött be, aki egyúttal az egészségbiztosítási reform kidolgozására is megbízást kapott. Az egyes feladatai átadásával Egészségügyi Minisztériummá lett Népjóléti Minisztérium vezetésére Gógl Árpád kapott bizalmat. 1999 májusának végéig úgy tűnt, hogy az egészségügyi reform koncepciójának legfontosabb alapkérdései kettejük párharcában dőlnek el.

Ami az előző évtizedhez képest meglepő új fejlemény volt, az, hogy Járai Zsigmond pénzügyminiszter távol tartotta önmagát és minisztériumát a reformmunkálatoktól, hangsúlyozva, hogy e kérdésekben sem ő, sem minisztériuma nem kompetens, bár megnyilatkozásaiban nem titkolta szimpátiáit.

A több-biztosítós modell

A Selmeczi Gabriella vezette egészségbiztosítási reformbizottság 1999 februárjára készítette el mintegy százoldalas vitaanyagát „Az egészségbiztosítási rendszer továbbfejlesztése Magyarországon 1998-2001" címmel. A vitaanyag középpontjában az egyetlen társadalombiztosító – az OEP – több biztosítóval való felváltása állt. A szerzők várakozása, hogy a több-biztosítós versenyszerű egészségbiztosítás hatékonyabban reagál a lakosság szükségleteire, s a polgárok érdekében erősen megelőzésirányultságú, finanszírozható és költséghatékony, amely – mintegy ráadásként – elősegíti az egyéni felelősség megerősödését a saját egészségért.

A vitaanyag szerzői szerint a versengő biztosítók hatékonyabban szolgálják a minőségi egészségügyi ellátást, mintha azt csupán kormányzati direktívák próbálnák kikényszeríteni. A verseny nem elsősorban az alapbiztosításban lenne, hanem a kiegészítő biztosításban, mely olyan területekre terjedne ki mint a prevenció, a komfortfokozás az ellátás különböző szintjein, az önrészesedés átvállalása. Azonban – remélik – a jól működő kiegészítő biztosítási rendszer segítségével egészségesebbé tett állampolgárok kisebb kiadást jelentenek az alapbiztosításban is, így ez megtakarítást jelent, ami színvonalemelésre fordítható.

A megreformált egészségbiztosítási rendszer továbbra is szolidaritási alapú marad, vagyis munkajövedelem-arányos járulékból tartják fenn, s nem az individuális ekvivalencia alapján számított biztosítási díjból. Az elismert egészségpénztáraknak nem lenne módjuk a nagyobb kockázatot jelentő személyek távol tartására, mert tilos lenne a belépők közötti válogatás, aki belépésre jelentkezik, az nem utasítható vissza.

Variációk

A vitaanyag a több-biztosítós modell két lehetséges verzióját vázolja fel, amelyekben az közös, hogy a 10 millió magyar állampolgár mindkét esetben 3-4 nonprofit alapon működő biztosító között oszlik meg, melyek élén választott önkormányzat áll. E biztosítók elismert egészségpénztárak, s az alapbiztosítás felett kiegészítő biztosítási csomagokat dolgozhatnak ki az igényeknek megfelelően, és biztosítási díj ellenében kínálhatják. Az alapbiztosítás szolgáltatásai minden elismert egészségpénztárnál egységesek és törvényben rögzítettek, akárcsak az értük fizetendő egészségbiztosítási járulék. Az elismert egészségpénztár csak akkor kaphat működési engedélyt, ha a csatlakozók létszáma eléri vagy meghaladja a 600 ezer főt, mert becslések szerint legalább ekkora az a kockázatközösség, amelynél „kiegyenlítődés" jöhet létre, s finanszírozhatóvá válnak a nagy költséggel járó beavatkozások. Az egészségbiztosítási járulékot az Adó- és Pénzügyi Ellenőrzési Hivatal (APEH) szedi be és osztja szét meghatározott fejkvóta szerint az egészségpénztárak között. A fejkvóta az egy főre eső átlagot az életkorral korrigálná.

Az A) verzió szerint a jelenleg az OEP területi szerveiként működő megyei egészségbiztosítási pénztárak közül 3-4 regionális feladatot kapna és önálló egészségpénztárrá alakulna (a vitaanyagból nem derül ki egyértelműen, hogy ez miképp történne, de úgy tűnik, egy-egy kiemelt megyei egészségpénztár bekebelezne 3-4 szomszédos megyei egészségpénztárat), ez alól a főváros és környéke képezne kivételt, itt ugyanis a jelenlegi OEP lenne a regionális egészségpénztár (az OEP saját területi szervét kebelezné be). A biztosítottak automatikusan az állandó lakóhelyük szerinti regionális egészségpénztárhoz tartoznának, ami nagy adminisztratív könnyebbség, mert nem szükséges az ország teljes lakosságának valamely egészségpénztárhoz való belépését „leadminisztrálni". Ez a vitaanyag szerint azzal az előnnyel jár, hogy országosan megszűnik a monopolhelyzet, hátránya viszont, hogy megismétlődik regionálisan. Azonban az kétségtelen előny, hogy a forrásallokációról decentralizáltan döntenek, ami várhatóan már önmagában is hatékonyságjavító. További előny, hogy ezeknek a regionális egészségpénztáraknak az infrastruktúrája gyakorlatilag készen áll, így rövid időn belül megkezdhetnék működésüket, de hátrány, hogy csak nagy nehézségekkel tudnák tevékenységüket kiterjeszteni az egész országra.

A B) verzió szerint megmaradna a jelenlegi OEP, s a megyei egészségpénztárak mint annak területi szervei, viszont alakulna két-három országos hatáskörű elismert egészségpénztár. A biztosítottak beléphetnek az új egészségpénztárak valamelyikébe, aki ezt nem teszi, automatikusan az OEP-nél marad. (Csehországban hasonló reformlépés nyomán a lakosság 60 százaléka maradt a volt egyedüli társadalombiztosítónál.) Ezzel országosan is megszűnne a monopolhelyzet, viszont az új egészségpénztárak infrastruktúráját a semmiből kell megteremteni, ami meglehetősen költséges, s a működési költségek jelenleginél magasabb szintje az indulás után is tartósan fennmarad (a vitaanyag szerint a bevételekből plusz egy százalékot kell a működésre fordítani). Az egészségügyi szolgáltatók költségei is emelkednek, mivel egyszerre esetleg több (vagy az összes) egészségpénztárral kell szerződéses viszonyban lenniük, s ugyanennyi elkülönült adminisztrációt és elszámolást intézniük. A vitaanyag megfogalmazásaiból és az érintett politikusok nyilatkozataiból úgy tűnik, hogy ezt a verziót előnyben részesítik a másikkal szemben.

Nonprofit és forprofit pénztárak

A szerzők szerint nem szükséges, hogy a polgárok összessége bármely fent ismertetett verzió megvalósulása esetén valamely elismert egészségpénztárhoz tartozzon. Az, aki bizonyos jövedelemszintet elért, szabadon választhat egy elismert egészségpénztár és egy üzleti („igazi") egészségbiztosító között, másképp fogalmazva, választhat a társadalombiztosítás és a magánbiztosítás között. Azt azonban senki nem tehetné, hogy nem lesz biztosított. Aki a magánbiztosítás mellett dönt, annak nem kell egészségbiztosítási járulékot fizetnie (s munkáltatójának sem). Az éves jövedelemszint meghatározását a vitaanyag azzal indokolja, hogy a jövedelemeltitkolóknak ne legyen módjuk kibújni a járulékfizetés alól.

Az elismert egészségpénztár – a vitaanyag szerzői szerint – kétféle lehet attól függően, hogy alulról felfelé vagy felülről lefelé szerveződik. Az előbbi önszerveződéssel jön létre, tulajdonképpen egyesület, amelynek legfőbb döntéshozó szerve a tagok összességéből álló közgyűlés (vagy küldötteikből álló küldöttgyűlés). A magyar jogban ez az egyesületi pénztár néven ismert, s mint egyesület automatikusan nonprofit, a pénztár kizárólag saját tagjainak nyújt szolgáltatásokat.

A felülről lefelé szerveződés nem jelent egyebet, mint egy olyan intézményt, amelynek létrehozó tulajdonosai egyfajta szolgáltatást kínálnak az az iránt érdeklődőknek, s a tulajdonosok célja olyan színvonalú szolgáltatások nyújtása, amelyek üzleti sikert hoznak számukra, ami befektetett tőkéjük megfelelő megtérülésével mérhető. Ez az intézmény magától értetődően a forprofit. A vitaanyag szerint ennek legnagyobb előnye, hogy a forprofit elismert egészségpénztár tulajdonosa egyértelműen érdekelt a kiadások lefaragásában, de mégsem ezt támogatja: a szövegben mindenütt nonprofitról esik szó.

A vitaanyag szerzői tisztában vannak azzal, hogy a magánbiztosítás megengedése – még ha csak egy szűk, magas jövedelmű réteg számára nyitva álló lehetőségről van is szó, a legnagyobb járulékfizetők társadalombiztosításból való kivonulását jelenti, ami az ellátások színvonalát jelentősen rontaná, és a központi költségvetést folyamatos beavatkozásra kényszerítené. Ennek veszélyét úgy kívánják elhárítani, hogy a magánbiztosító fizette egészségügyi ellátást általánosforgalmiadó-kötelessé tennék, s az így keletkező bevételeket az elismert egészségpénztárak támogatására használnák fel. A szerzők szerint a magánbiztosítás korlátozott engedélyezése (véleményük szerint a lakosság 10-15 százaléka lenne érintett) azzal az előnnyel jár, hogy lehetőséget ad tőkebevonásra az egészségügyben, fokozza a versenyt, a magasabb jövedelmű rétegek valójában jobban hozzájárulnának a társadalombiztosítás költségeihez, mint eddig tették, s szürkül a feketegazdaság. Hátrány viszont az emiatt keletkező politikai feszültség.

Állami Társadalombiztosítási Felügyelet

A vitaanyag javasolja az Állami Társadalombiztosítási Felügyelet létrehozását, amelynek hatásköre nem csupán az elismert egészségpénztárakra, hanem a nyugdíjügyekre is kiterjedne, s egy tárca nélküli miniszter vezetése alatt állna. A miniszteri rangú felügyelőre azért lenne szükség, mert így biztosítható az érintett partnerek (a pénzügyminiszter, az egészségügyi miniszter és az Állami Társadalombiztosítási Felügyeletet vezető tárca nélküli miniszter) közötti egyenrangúság.

Következtetések

Írásom feladata elsősorban az, hogy bemutassa az egészségbiztosítási reform alakulását az Orbán-kormány hivatalba lépése óta, s ismertesse az eltérő véleményeket, ezért csak nagyon röviden térhetek ki a fentiek bírálatára. A vitaanyag érvrendszere számos helyen rendkívül ingatag, s nem kellő mélységben kidolgozott. Ennek oka elsősorban az, hogy olyan piaci szemléletet húz rá az egészségügyre, amely annak nem sajátja, e szférában a gazdaság többi részétől eltérő szabályok érvényesülnek. Erre csak egyetlen példa: a vitaanyag harcot hirdet az OEP monopóliuma ellen, s nem kétséges, hogy a gazdaság bármely szektorában a monopólium léte káros, nem kívánatos, jólétcsökkentő, mert a monopóliumnak piaci hatalmánál fogva módja van az úgynevezett fogyasztói többletet holtteher-veszteséggé változtatni. Azonban az OEP monopóliuma úgynevezett vásárlói monopólium (monopszónia), éppúgy, ahogy egy ország kormányának vásárlói monopóliuma van hadseregének fegyvereit beszerezni. Aki vásárlói monopóliummal rendelkezik, az képes leszorítani az árakat, és kényszeríteni a minőséget. E monopólium megtörése az egészségügyben árfelhajtó hatású.

Szervezeti reform

A Selmeczi-programot negyedéves késéssel követte az „Egészségügyi miniszter: Előterjesztés a kormány részére az egészségügyi rendszer továbbfejlesztéséről" (Tervezet. 1999. május 12.) című dokumentum. Ez annak köszönhette születését, hogy Gógl Árpád egészségügyi miniszter felismerte, nem elég csupán opponálnia a Selmeczi-programot, saját javaslatait pozitív formában is meg kell fogalmaznia. Mivel Selmeczi Gabriella kapott megbízást az egészségbiztosítási reform kidolgozására, Gógl Árpád pedig „csupán" az egészségügy felelőse, ezért gondolatmenetét a hatáskörtúllépés vádjának elkerülése érdekében úgy kellett felépítenie, hogy az egészségügyi rendszer általa javasolt továbbfejlesztéséből következzenek az egészségbiztosítás reformlépései.

A tervezet kiindulópontja az az állítás, hogy „A magyar egészségügyben 1990 óta zajló reformfolyamat elérkezett abba a fázisba, amikor a további változtatások megtétele nem lehetséges egy koherens, hosszú távú célok megfogalmazására is alkalmas koncepcionális keretrendszer kimunkálása nélkül. ... Az országnak átfogó, hosszú távú, megfelelő társadalmi és politikai konszenzuson alapuló, kormányokon átnyúló egészségpolitikára van szüksége." A tervezet a gazdasági mozgásteret is meghatározza: „Az egészségpolitika megalapozásának nem lehet kiinduló alapja az államháztartás problémáinak rövid távú kezelésére kidolgozott intézkedések rendszere, de olyan elgondolások sem, amelyek nem veszik figyelembe a gazdaság lehetőségeit."

Az Egészségügyi Minisztérium célja „a lakosság egészségnyereségének (egészségben eltöltött idő) és egyéb nyereségének (biztonságtudat, méltányosság érvényesülése) maximalizálása a mindenkor rendelkezésre álló pénzügyi források és az alapértékek tekintetében kialakult politikai konszenzus keretei között". A tervezet „több más elképzeléssel szemben" egységes rendszerként kezeli az egészségügyi szektort. „A rendszer egyes részeit nem egymástól függetlenül kívánja megváltoztatni, hanem a rendszeren belül az összes elem – egészségfejlesztés, egészségbiztosítás és egészségügyi ellátórendszer – egymáshoz viszonyított helyét, szerepét, a szükséges átalakítás mértékét és sorrendjét meghatározva."

Közfinanszírozás vagy magánfinanszírozás?

A tervezet szerint az egészségbiztosítási rendszernek olyan formáját kell megvalósítani, amely a szűk pénzügyi mozgástérre tekintettel a rendelkezésre álló összegből a lehető legkisebb működési költség mellett a lehető legnagyobb egészségnyereség elérését teszi lehetővé. Az egészségügyi ellátórendszer finanszírozása két módon történhet: közfinanszírozással vagy magánfinanszírozással. Mivel az egészségügyben a szolgáltató szabja meg az igénybevevő szükségletét (szemben a piacgazdaság minden más ágával, ahol a kereslet hívja életre a kínálatot), ezért csak a közfinanszírozás képes arra, hogy a szolgáltatást vásárlók előnyére változtassa meg az erőviszonyokat, s leszorítsa a költségeket (árakat). A magánfinanszírozás arányának növekedése a magasabb árszínvonalú szolgáltatások arányának, s ennek következtében az összköltségnek a növekedését eredményezi.

Mindebből következik, hogy „a nemzeti kockázatközösséget fenntartó, egységes, szervezeti reformokkal és szolgáltatást vásárló szerepének megerősítésével költséghatékonnyá tett társadalombiztosítás képes adott forrásból a lehető legtöbb egészségnyereséget eredményező egészségügyi szolgáltatást megvásárolni". Az OEP problémái nem elviek és nem rendszerbeliek, hanem a működés és a működtetés zavaráról van szó. Az OEP-t átgondolt szervezeti reformokkal kell a hatékony vásárlói szerep betöltésére alkalmassá tenni. A szervezeti reform fontos eleme a hét tervezési-statisztikai régiónak megfelelő szervezeti felépítés kialakítása.

A tervezet szerint a társadalombiztosítás által finanszírozott alapvető egészségügyi ellátásokat törvényben kell meghatározni, de ez nem jelenthet szegénybiztosításra való szűkítést, az alapellátásnak „magában kell foglalnia az összes egészségi állapot szempontjából fontos orvosi szolgáltatást, és minden ismert betegségre kell legalább egy, hatásos gyógymódot tartalmaznia". Szó nem lehet a magasabb jövedelmű rétegek társadalombiztosításból való kilépéséről: a magánbiztosítás nem nyerhet teret a társadalombiztosítás rovására, hanem annak kiegészítéseként, a differenciált igények kielégítésében lehet szerepe, s alapvetően az ellátás körülményeire és az igénybevétel módjára terjedhetnek ki.

Habár több biztosító híján nincs biztosítók közötti versenyhelyzet, kiépítendő az egészségügyi szolgáltatások piaca, s ösztönzendő a verseny. Ennek alapfeltétele az amortizáció beépítése a szolgáltatási díjakba, ami egyúttal az ellátórendszer privatizációjának is alapfeltétele. Az egészségbiztosítás monopszóniája és a privatizált, magántulajdonú egészségügyi ellátórendszer a „nyerő páros".

A játszma eldőlt?

A május végén kipattant Lockheed-levélügy miatt lemondani kényszerült Selmeczi Gabriella, s a miniszterelnök a társadalombiztosítás felügyeletét a PM-re bízta, ami nemcsak az ellenzéki, hanem a kisebb kormánypártok tiltakozását is kiváltotta, és saját pártjában sem fogadták kitörő örömmel. Újabb fordulattal június közepén „kiderült", hogy mindez csupán ideiglenes intézkedés, s az egészségbiztosítási szakkérdések az egészségügyi minisztériumhoz, a nyugdíjügyek pedig a szociális és családvédelmi minisztériumhoz kerülnek, a PM-nél „csupán" a pénzügyi vonatkozások felügyelete marad, ami egy újonnan létrehozott pénzügyminisztériumi politikai államtitkári tisztség betöltőjének feladata. E tisztséget az a Frajna Imre tölti be, aki a Fidesz-MPP frakcióvezető-helyetteseként az Országgyűlés egészségügyi bizottságának elnökeként, és nem utolsósorban a fent bemutatott vitaanyagot elkészítő egészségügyi reformbizottság elnökeként Selmeczi Gabriella első számú politikai szövetségese volt a több-biztosítós modell megvalósításáért folyó küzdelemben, de aki – legalábbis úgy tűnik az utóbbi időben tett megjegyzéseiből – némileg visszakozott. Azonban Gógl Árpád győzelmét e kinevezésnél jóval inkább megkérdőjelezi az új államtitkár első intézkedéseinek egyike: felmentette Mikó Tivadart, az OEP főigazgatóját, aki az angol típusú állami egészségügyi rendszer híveként az egészségügyi miniszter egyik legfőbb szövetségese volt. Csak a fejlemények mutatják meg, hogy a játszma eldőlt-e, vagy csupán új szereplőkkel és újult erővel tovább folytatódik. Az biztos, hogy rövidesen döntésre kell jutni. A miniszterelnök a pesti Vigadóban mondott januári beszédében a következő esztendőt az „egészségügy évének" nevezte. Azt nem árulta el, talán maga sem tudja, hogy ez mit jelent, de a kormánynak, mire eljön a 2000. év, már véglegesített álláspontot kell kialakítania az egészségbiztosítás jövőjéről.