Múlt havi számunkban megkezdett összeállításunk mostani részében a baleseti táppénzzel kapcsolatos tudnivalókat ismertetjük, bemutatva a témához szorosan kapcsolódó legfontosabb fogalmakat is.
Baleset
Az üzemi baleset meghatározása a baleset általános ismérveire épül, ezért szükséges utalni a baleset általános fogalmára. Eszerint baleset az emberi szervezetet ért olyan egyszeri külső hatás, amely az ember akaratától függetlenül, hirtelen, esetleg aránylag rövid idő leforgása alatt következett be, és sérülést, mérgezést, esetleg más egészségkárosodást vagy halált okoz.
A külső hatás, amely a balesetet előidézi, általában elektromos, hő-, esetleg vegyi hatás, illetőleg erőművi vagy mechanikai hatás lehet. A baleset oka lehet továbbá minden más, az emberi szervezetet ért egyéb külső hatás is, ha megállapíthatók a baleset fogalmában szereplő egyéb feltételek, és a baleseti esemény bekövetkezésekor fennálltak. A baleset lényege, hogy a szervezetet ért hatás nem belső, hanem külső indítékú legyen.
Annak elbírálásánál, hogy történt-e baleset, vagy pedig az egészségromlás egyéb ártalom következménye-e, nem közömbös az sem, hogy külső behatásról, vagy pedig a munkafolyamat tartós, ismétlődő káros következményéről van szó.
Megerőltetés, megroppanás
Nem minősül balesetnek például a rendes munkavégzés közben jelentkező úgynevezett megemelés (megroppanás), mert az rendszerint a dolgozó alkati adottságához kapcsolódik, és nem egyszeri külső behatásnak a következményeként lép fel. Megerőltetésnél, megroppanásnál is megállapítható azonban a "baleset", ha az a nehéz tehertől pillanatnyi szükségletből végzett munka következtében áll elő. Ha a megerőltetés és a megroppanás a dolgozó nem rendszeres munkakörében végzett tevékenysége közben, esetleg a többek által emelt terhek váratlanul az egyik dolgozóra nehezedése miatt következett be (például a nővér elkapja a hirtelen elzuhanó beteget), a baleset ténye megállapítható.
A külső behatás időtartama
A megerőltetés és megroppanás miatt bekövetkezett balesetek elbírálásánál fontos tudni, hogy a megerőltetés hatása miben nyilvánul meg, és azt is, hogy a tünetek mennyi idő eltelte után jelentkeztek, ezért elengedhetetlen a szakorvosi vélemény beszerzése. Az, hogy a külső behatás viszonylag rövid idő alatt következett be, azt jelenti, hogy a behatás órákat vagy legfeljebb egy műszakot, illetőleg egy munkanapot semmi esetre sem haladhat meg. Amennyiben a behatás hosszabb tartamú, azt már nem balesetnek, hanem egyéb egészségi ártalomnak kell tekinteni.
Balesetről lehet szó továbbá abban az esetben is, ha a külső behatás következménye – tehát maga az egészségromlás – esetleg jóval a baleseti esemény bekövetkezése után jelentkezik. A baleset fogalmába nem tartozik bele ugyanis, hogy a balesethez képest a baleset következménye mikor áll be.
Váratlanság
A baleset fogalmi ismérvei közé tartozik a külső behatás váratlansága és a sérült akaratától való függetlensége is. Nem beszélhetünk balesetről, ha a baleseti eseményt és a sérülést vagy egyéb egészségromlást, illetőleg halált az azt elszenvedő személy szándékosan, illetőleg célzatosan saját maga okozta.
Gyakran igen nehéz feladat annak eldöntése, hogy a bekövetkezett esemény baleset-e vagy sem. Vitás esetekben a kérdés nem is annyira jogi, mint inkább orvosi jellegű. Ezért, ha a baleset ténye vagy kizártsága vitatott, illetőleg nem nyilvánvaló, csak az illetékes orvos vagy orvosi bizottság véleményének birtokában lehet elbírálni a baleseti táppénz iránti igényt.
Üzemi baleset
Üzemi baleset az a baleset, amely a biztosítottat a foglalkozása körében végzett munkája közben vagy ezzel összefüggésben éri. Üzemi útibalesetnek minősül az a baleset, amely a sérültet a lakásáról, szállásáról a munkahelyére, illetőleg onnan lakására, szállására menet közben érte.
A foglalkozás körében vagy azzal összefüggésben elszenvedett baleset
Foglalkozása körében általában akkor jár el, illetve végez munkát a dolgozó, ha a munkaviszonyából eredő jogok érvényesítésével és a kötelezettségeinek teljesítésével kapcsolatos tevékenységet fejt ki. Erre figyelemmel az a baleset minősül foglalkozás körében végzett munka közben bekövetkezett üzemi balesetnek, amely a dolgozót a munkahelyén, a munkáltató telephelyén, illetve munkaterületén, vagy munkahelyén kívül a munkáltató érdekében végzett tevékenység során érte, függetlenül attól, hogy a baleset munkaidő alatt vagy azon kívül következett be. A munkaviszonyból folyó tevékenység és az egészségkárosodás között tehát közvetlen összefüggésnek kell lennie. A munkaviszony keretében történik az egészségkárosodás akkor is, ha a baleset a dolgozót a munkáltató telephelyén kívül, például kiküldetés során éri.
Fontos megjegyezni azonban, hogy a baleset üzemi jellegének elbírálásánál nincs jelentősége annak, hogy a baleset forrása (oka) az üzem volt-e, vagy pedig az üzem működési körén kívül eső elháríthatatlan erő (például villámcsapás) okozta-e a balesetet. Az utóbbi körülménynek ugyanis csak a munkajogi felelősség szempontjából van jelentősége, minthogy e címen a munkáltató mentesül a felelősség alól.
Az üzemi jelleg elbírálása során – abban az esetben, ha a baleset foglalkozása körében végzett munka közben vagy azzal összefüggésben érte – nem kell vizsgálni, hogy a balesetet a biztosított pillanatnyi rosszulléte előzte-e meg. Ebben az esetben tehát a dolgozó betegség okozta roszszulléte során bekövetkezett baleset is üzemi balesetnek minősül.
A szándékosság esetét kivéve nem érinti a baleset üzemi jellegét az sem, ha a baleset bekövetkezését a dolgozó gondatlansága, felelőtlensége vagy kizárólag a saját hibája idézte elő. Ha a baleset azért következett be, mert a sérült valamely baleset-elhárító, egészségvédő óvó rendszabálynak nem tett eleget, a baleset üzemi jellegét ebben az esetben is el kell bírálni, illetve meg kell állapítani.
Üzemi balesetnek minősül a dolgozónak a foglalkozása körében végzett munkájával összefüggésben például: a tisztálkodás, öltözködés, étkezés, vagy üzemorvosi és a munkáltató által nyújtott egyéb szolgáltatások során bekövetkezett balesete. A munkáltató által a telephelyén kívül szervezett étkeztetés igénybevétele során bekövetkezett baleset is üzeminek minősül.
Nem minősül üzeminek a munkaközi szünet idején a munkáltató telephelyén kívüli ennivaló egyéni beszerzése, illetve elfogyasztása során bekövetkezett baleset, ha a munkáltató – akár a telephelyén belül, akár azon kívül – a szervezett étkezésről gondoskodik.
A kiküldetés során elszenvedett balesetnél is irányadó az a szabály, hogy csak a foglalkozás körében vagy azzal összefüggésben bekövetkezett baleset minősül üzemi balesetnek. Az elhatárolásnál gondosan mérlegelni kell az eset összes körülményeit. A baleset nem tekinthető üzeminek akkor, ha bekövetkezése a foglalkozással nem függ össze.
Nem tekinthető üzemi balesetnek az a baleset, amely a dolgozót a munkahelyén sport és kulturális rendezvény közben, nem a munkájával összefüggésben érte. Nem minősül üzemi balesetnek az öncsonkítás és az öngyilkosság sem.
A munkába menet, vagy onnan a dolgozó lakására, szállására menet közben elszenvedett baleset
Munkába menet, vagy onnan a biztosított lakására (szállására) menet közben bekövetkezett baleset üzemi jellege csak akkor állapítható meg, ha közben a munkával való kapcsolat tartósan nem szakadt meg. Abban az esetben, ha a dolgozót ért baleset munkába menet vagy a munkából történő távozása után következett be, vizsgálni kell, hogy a dolgozó balesete a munkahely és a lakása közötti legrövidebb úton történt-e, illetőleg hogy a dolgozó közvetlenül a munkája befejezése után indult-e lakására, útját pedig magánügyei végzése miatt hoszszabb időre nem szakította-e meg, esetleg oly módon is, hogy az említett legrövidebb útról letért. Az útnak a dolgozó legelemibb életszükségleteinek biztosítása végett (például a napi élelmiszer-vásárlás, gyógyszer beszerzése, továbbá a gyermek bölcsődéből, óvodából, iskolából való hazavitele céljából) történő megszakítása nem minősül nagyobb kitérésnek.
Nem minősül üzemi balesetnek az a baleset, amely a dolgozót nem a lakásától a munkahelyéig, vagy pedig a visszavezető úton, hanem még vagy már a lakásában éri. Üzemi balesetnek tekinthető ezzel szemben a társasházban lévő lakások tulajdonosainak a közös használatra szolgáló lépcsőházban, illetőleg a folyosón elszenvedett baleset is, ha az a tulajdonost a munkába vagy onnan lakására (szállására) menet közben éri. Nem üzemi baleset ellenben a családi ház tulajdonosának az a balesete, amely őt a házhoz tartozó ingatlan területén éri.
Nem minősül üzemi balesetnek, amely kizárólag a sérült ittassága miatt következett be. Nem üzemi baleset az a baleset sem, mely a munkahelyi feladatokhoz nem tartozó engedély nélkül végzett munka, engedély nélküli járműhasználat, munkahelyi rendbontás során történt.
Foglalkozási betegség
Baleseti táppénz nemcsak üzemi baleset, hanem foglalkozási betegség esetén is jár. Foglalkozási betegség az a betegség, amely a biztosított foglalkozásának különös veszélye folytán keletkezett. A baleseti ellátásra jogot adó foglalkozási betegségek felsorolását az 1997. évi LXXXIII. törvény (Ebr.) II. sz. melléklete tartalmazza. Ha a biztosított foglalkozási betegség alapján jogosult baleseti táppénzre, az üzemi baleset napjának a foglalkozási betegség orvosilag megállapított napját kell tekinteni.
Ha az üzemi balesetet a foglalkozási betegségtől el akarjuk határolni, főként a következőket kell figyelembe venni: üzemi balesetnek azt a balesetet tekintjük, ahol a külső hatás a szervezetet hirtelen, vagy viszonylag rövid időn át érte. A munkafolyamat hosszabb ideig tartó, fokozódó káros hatása viszont nem üzemi balesetnek, hanem foglalkozási betegségnek minősül. További különbséget jelent még az elhatárolásnál, hogy míg a balesetnél a behatás rendszerint testi sérülést okoz, és csak ezzel összefüggésben idéz elő belső szervezeti elváltozásokat, addig a foglalkozási betegség leggyakrabban belső, szervezeti elváltozással jár.
Baleseti táppénzre jogosultak
Baleseti táppénzre jogosultak
- a biztosítottak,
- az egyéni vállalkozóként, társas vállalkozás tagjaként kiegészítő tevékenységet folytatók,
- a saját jogú nyugdíjasként munkát végzők, például: a munkaviszonyban, közalkalmazotti, illetve közszolgálati, illetve egyéb jogviszonyban állók.
A baleseti táppénzre jogosultság feltételei
Baleseti táppénz annak jár, aki üzemi baleset, illetőleg foglalkozási betegség következtében keresőképtelenné válik. Ha a sérült az első ízbeni baleseti táppénzre jogosultság megszűnését követő 180 napon belül ugyanazon üzemi baleset következtében újból keresőképtelenné válik, baleseti táppénzre ismét jogosult lesz – amennyiben táppénzre egyébként jogosult. A baleseti táppénz összege az előzőleg megállapított baleseti táppénz összegénél kevesebb nem lehet.
E rendelkezést csak az egészségbiztosítási járulék fizetésére kötelezett biztosítottak esetén lehet alkalmazni. A biztosított baleseti táppénzre abban a jogviszonyában jogosult, amelyben az üzemi baleset érte. Ha a sérült a baleseti táppénz folyósításának ideje alatt szül, és terhességi-gyermekágyi segélyre is jogosult, az ellátások között választhat. Az üzemi baleset vagy foglalkozási betegség következtében keresőképtelenné vált gyermekgondozási segélyben részesülő személy a baleseti táppénzre harminc napnál rövidebb ideig tartó keresőképtelenség esetén is jogosult. Amennyiben a biztosított a baleseti táppénzre foglalkozási betegsége alapján jogosult, az üzemi baleset napjának azt a napot kell figyelembe venni, amelyen a foglalkozási betegséget orvosilag megállapították.
Ha a honvédelmi kötelezettséget teljesítő személy ugyanarra az időszakra baleseti táppénzre és táppénzpótló segélyre is jogosult, részére a kedvezőbb (magasabb összegben járó) ellátást kell folyósítani.
Keresőképtelenség
A baleseti táppénzre jogosultság szempontjából keresőképtelen személynek azt tekintjük, aki üzemi balesettel összefüggő és gyógykezelést igénylő egészségi állapota miatt, vagy gyógyászati segédeszköz hiányában a munkáját ellátni nem tudja.
A jogosultság időtartama
A baleseti táppénz az előzetes biztosítási időre és a táppénzfolyósításra (az előzményre) tekintet nélkül, legfeljebb egy éven át folyósítható.
Az egy év jogosultság időtartamának megállapításánál csak a baleseti táppénzre jogosultság első napját közvetlenül megelőző egy éven belül a baleseti táppénz folyósításának időtartamát kell figyelembe venni.
Az egy év kimerítése után az OOSZI I. fokú Orvosi Bizottsága a baleseti táppénz folyósítását legfeljebb egy évvel meghoszszabbíthatja.
A kifizetőhely köteles a biztosított üzemi balesetből eredő keresőképtelensége 300. napján – a baleseti táppénz előzménye figyelembevételével – a keresőképtelenséget igazoló orvost értesíteni (Ebr. 42. §). Az értesítés alapján az orvos az OOSZI I. fokú Orvosi Bizottságánál kezdeményezi a keresőképtelenség felülvizsgálatát, illetve a munkaképesség-változás mértékének megállapítását.
A baleseti táppénz esetében a betegszabadságra vonatkozó rendelkezések nem alkalmazhatók, ezért a baleseti táppénz a keresőképtelenség első napjától jár.
A honvédelmi kötelezettséget teljesítő személy baleseti táppénzét legkorábban a leszerelést követő naptól kell – a keresőképtelenség megszűnéséig – folyósítani.
A jogosultság korlátozása
A baleseti táppénzre főszabályként a táppénzre vonatkozó rendelkezéseket kell megfelelően alkalmazni. A biztosított a baleseti táppénzre kizárólag csak abban a jogviszonyában válik jogosulttá, amelyben az üzemi baleset érte.
Az a személy, aki a sérülését szándékosan okozta (például öncsonkítás, öngyilkosság), vagy pedig az orvosi segítség igénybevételével, valamint a baleset bejelentésével is szándékosan késlekedett, nem válik jogosulttá a baleseti táppénzre.
Ha a sérült a keresőképtelenségének bizonyos időtartamára a teljes keresetét megkapta, arra az időszakra nem jogosult a baleseti táppénzre. Az a biztosított, aki a keresetét részben kapja meg csak, az elmaradt keresete után jogosult a baleseti táppénzre. A baleseti táppénz nem jár azokra a napokra, amelyekre a táppénz sem járna.
Bedolgozók
A bedolgozókra speciális szabályok vonatkoznak. Ha a bedolgozónál a keresőképtelenség első napján feldolgozásra átvett anyag van, a baleseti táppénzre csak az anyag visszaszolgáltatásának a napjától válik jogosulttá. Amennyiben a munkáltató igazolja, hogy sem a bedolgozó, sem a családtagja a keresőképtelenség ideje alatt munkát nem végez, a fent említett szabály alkalmazása már nem szükséges.
A baleseti táppénz összege
A baleseti táppénz napi összege 100%-os mértékű, a táppénz alapját képező átlagkeresettel azonos. A baleseti táppénz napi átlagának a kiszámítására is a táppénz alapjául szolgáló kereset kiszámítására vonatkozó szabályokat kell alkalmazni.
Az egészségbiztosítási járulék fizetésére nem kötelezett személy baleseti táppénzének alapjaként a társadalombiztosítási járulék alapjául szolgáló jövedelmet kell figyelembe venni, 1999-ben 5080 forintig.
Az általánostól eltérő szabályok alapján kell a baleseti táppénz összegét megállapítani a következő esetekben:
- A saját jogú nyugdíj mellett munkát végző személy baleseti táppénzre jogosult, ellátási alapként azonban csak a nyugdíjasként elért társadalombiztosítási járulék alapjául szolgáló jövedelmek vehetők figyelembe. A jogszabály alkalmazásánál saját jogú nyugdíjasnak kell tekinteni a korengedményes és előnyugdíjban részesülő személyeket, valamint az öregségi, a rokkantsági, a baleseti rokkantsági nyugdíjast, továbbá a növelt összegű öregségi, munkaképtelenségi járadékban részesülő személyt.
- A főfoglalkozású társas vállalkozók baleseti táppénzének összegét a táppénzre vonatkozó általános szabályok szerint kell megállapítani.
- A kiegészítő tevékenységet folytató társas vállalkozó táppénzét ugyancsak a táppénzre vonatkozó rendelkezések alapján kell megállapítani, azzal az eltéréssel, hogy a baleseti táppénz alapjaként azt a jövedelmet kell figyelembe venni, amely után baleseti járulékot fizettek.
Baleseti táppénz egyidejűleg fennálló több biztosítási jogviszonynál
A biztosított a baleseti táppénzre kizárólag abban a jogviszonyában jogosult, amelyben az üzemi baleset érte. Amennyiben a biztosítottnak egyidejűleg fennálló több biztosítási jogviszonya is van, és üzemi balesetet szenved az egyik tevékenysége körében végzett munka közben, a baleseti táppénzre csak annak a biztosítási jogviszonynak az alapján lesz jogosult, amelyben az üzemi baleset érte. Ha azonban a biztosított a másik jogviszonyában (vagy a többi jogviszonyában) is keresőképtelen, akkor részére e biztosítási jogviszonyok alapján a táppénzt az általános szabályok szerint kell számfejteni.
1997. január 1-jétől annak a biztosítottnak a baleseti táppénzét, aki egyidejűleg több biztosítással járó jogviszonyban áll, annak a munkáltatónak kell elbírálnia és folyósítania, ahol társadalombiztosítási kifizetőhely működik.
Amennyiben az egyidejű foglalkoztatás több kifizetőhelyi munkáltatónál történik, az elbírálás és folyósítás annál a kifizetőhelynél történik, ahol az egészségügyi hozzájárulást fizetik a biztosított után.
A táppénzből történő levonás rendelkezéseit a baleseti táppénzből való levonásra is alkalmazni kell.
A baleseti táppénz iránti igény érvényesítése
Bejelentés
A táppénzre vonatkozó szabályokat kell megfelelően alkalmazni a biztosított baleseti táppénzre vonatkozó igényének bejelentésére és elbírálására, valamint a baleseti táppénz folyósítására is. Tehát a kifizetőhelyhez tartozó biztosított, illetőleg a baleseti ellátásra jogosult személy baleseti táppénz iránti igényét a kifizetőhelynél (illetőleg a munkáltató útján a Területi Államháztartási Közigazgatási Információs Szolgálatnál) kell bejelenteni.
A baleseti táppénz iránti igényt nem szükséges külön írásba foglalni, mivel igénybejelentésnek kell tekinteni az elbíráláshoz szükséges okmányok, nyilatkozatok benyújtását is.
A baleseti jegyzőkönyv hiánya
A baleseti jegyzőkönyv hiánya miatt az igényt elutasítani nem lehet. Ha a baleseti táppénz iránti igény bejelentésekor a kifizetőhelynek a baleseti jegyzőkönyv nem áll rendelkezésére, fel kell szólítania a jegyzőkönyv felvételére, illetőleg kiállítására meghatározott szervet vagy személyt, hogy pótolja a mulasztást. Ha baleseti jegyzőkönyv felvétele bármilyen okból nem lehetséges, a kifizetőhely köteles megkeresni a megyei (fővárosi) egészségbiztosítási pénztárt (kirendeltséget).
Elbírálás
A kifizetőhelynek lehetőség szerint a baleseti táppénz esedékességéig kell döntenie a baleset üzemi jellegének kérdésében. Saját hatáskörében a kifizetőhely bírálja el a baleseti táppénzre jogosultságot abban az esetben, ha a baleset üzemi jellege és az üzemi baleset, valamint a keresőképtelenség között az okozati összefüggés megállapítható, illetőleg ha a foglalkozási betegség fennállása nem vitás.
Előzetes vélemény
Ha a baleset üzemi jellege továbbra is vitás, és a sérülés természetéből vagy a foglalkozási betegség jellegéből következtethető, hogy számottevő munkaképesség-csökkenés marad viszsza, a kifizetőhelynek a megyei (fővárosi) egészségbiztosítási pénztár (kirendeltség) jogi és kártérítési ügyekben eljáró szervezeti egységének az előzetes véleményét kell kérnie. A vélemény megkéréséhez csatolni kell az elbírálás alapjául szolgáló iratokat is. A kifizetőhely az előzetes véleményt minden esetben köteles figyelembe venni. Amennyiben a kifizetőhely megállapítja, hogy előzetes véleménykérés szükséges, haladéktalanul köteles megkeresni a megyei egészségbiztosítási pénztár jogi és kártérítési ügyekben eljáró szervezeti egységét. Előzetes véleménykérés esetén a megyei (fővárosi) egészségbiztosítási pénztár (kirendeltség) az üzemi baleset, illetőleg a foglalkozási betegség kérdésében kialakított véleményéről a kifizetőhelyet soron kívül írásban értesíti. Az értesítést a segélyezési egyéni lap tasakjában kell elhelyezni.
Abban az esetben, ha a baleseti táppénz esedékességéig a baleset üzemisége, vagy a foglalkozási betegség fennállása a rendelkezésre álló adatok alapján nem állapítható meg, a döntésig a táppénzt az általános szabályok szerint kell folyósítani.
Ha a baleset üzemi jellegét utólag megállapítják, a baleseti táppénz és a táppénz közötti különbözetet a biztosított részére visszamenőleg, soron kívül, egy összegben kell kifizetni. A baleseti táppénzt is legkorábban az igénybejelentés napját megelőző hatodik hónap első napjától lehet megállapítani.
Ha az üzemi baleset és a keresőképtelenség között az okozati összefüggés vitás, a kifizetőhelynek a sérültet keresőképtelen állományba vevő kezelőorvostól kell véleményt kérnie.
Elutasítás
Ha baleseti táppénzre jogosultság nem állapítható meg, a baleseti táppénz iránti igényt a kifizetőhelynek határozattal kell elutasítania. A határozatnak tartalmaznia kell a döntést, annak indoklását és a jogorvoslati lehetőséget is. A balesetitáppénz-igényt elutasító határozat elkészítésére, kiadására és feljegyzésére a táppénzigény elutasítására vonatkozó rendelkezéseket kell megfelelően alkalmazni.
A balesetek üzemi jellegének megállapítása
A baleset üzemi jellegét a baleseti táppénzre jogosultság szempontjából a társadalombiztosítási jogszabályok alapján kell megállapítani. A munkáltató köteles kivizsgálni minden tudomására jutott balesetet. A foglalkozási balesetet a Munkavédelmi szabályzatban meghatározott szempontok szerint (1993. évi XCIII. tv. 65. §), az üzemi és az úti balesetet pedig az Országos Egészségbiztosítási Pénztár útmutatása alapján kell kivizsgálni.
A kifizetőhelynek a bejelentett üzemi baleset, foglalkozási betegség tényét határozattal kell megállapítania, függetlenül attól, hogy baleseti táppénz folyósítása történt vagy sem. A határozat meghozatalához az üzemi baleset egészségkárosító következményeiről az elsődleges orvosi ellátást nyújtó orvos tájékoztatja a baleseti táppénz folyósítására jogosult szervet. A határozatnak tartalmaznia kell azt is, hogy az üzemi baleset mikor történt és milyen egészségkárosító következményekkel járt. A határozatot a kezelőorvosnak, valamint a biztosítottnak meg kell küldeni. A baleseti egészségügyi szolgáltatásra a biztosított a határozat bemutatása alapján jogosult, attól függetlenül, hogy baleseti táppénz iránti igényt nem nyújtott be. Halált okozó üzemi baleset esetén az üzemi baleset tényéről az illetékes megyei egészségbiztosítási pénztár hoz határozatot.
Igazolások
A baleseti táppénz iránti igényt üzemi baleset esetén a keresőképtelen állományba vételi orvosi igazolás (kórházi igazolás) és az üzemi baleseti jegyzőkönyv, vagy munkabaleseti jegyzőkönyv, valamint az adatmegállapító lap alapján kell megállapítani.
Foglalkozási betegség esetén a következő okmányok szükségesek: a keresőképtelen állományba vételi orvosi igazolás (kórházi igazolás), az adatmegállapító lap, az orvosi igazolás arra vonatkozóan, hogy a foglalkozási betegség megállapítható.
Ha a baleset üzemisége a felsorolt okmányok, illetőleg igazolások alapján nem tisztázható, további igazolások és nyilatkozatok beszerzése szükséges. Ilyenek például:
- a tanúk nyilatkozata, akik a balesetnél jelen voltak,
- a sérültet az orvoshoz (kórházba, rendelőintézetbe) szállító vagy segítő személy nyilatkozata,
- amennyiben mentőszállítás történt, az Országos Mentőszolgálat eseménynapló-kivonata,
- rendőrségi közreműködés esetén a rendőri szerv megállapítása, véleménye,
- nyilatkozat az elsősegélyt nyújtó szervtől, hogy az elsősegélyt mikor és hol nyújtották, valamint hogy a sérült a baleset lefolyásáról milyen tájékoztatást adott.
Azt, hogy az adott esetben milyen igazolásokra van szükség a baleset üzemiségének megállapításához, mindig az összes körülmény mérlegelése alapján kell eldönteni.
A baleseti nyilatkozat kiküldése
Ha a keresőképtelen állományba vételről szóló orvosi igazolás szerint a keresőképtelenséget baleset okozta, de a balesetet az üzemi baleseti nyilvántartásba felvezetni nem kell, mivel az nem az üzemi baleset, a balesettel kapcsolatos körülményeinek tisztázása érdekében a "Nyilatkozat" elnevezésű nyomtatványt kell kiküldeni a biztosítottnak.
A táppénzben részesülő személynek a nyilatkozatot 8 napon belül vissza kell juttatnia a kifizetőhelynek. Ha a kifizetőhely a nyilatkozatban foglaltak alapján azt állapította meg, hogy a balesetet nem a biztosított, hanem más személy okozta, a nyilatkozatot – a táppénz folyósításának megszűnését követően – további intézkedésre az illetékes megyei egészségbiztosítási pénztárnak meg kell küldeni, s közölni kell a folyósított táppénzre vonatkozó adatokat (a folyósítás időtartamát, a kórházi ápolás idejét, a kifizetett táppénz összegét).
A baleseti táppénz számfejtése
Amikor a baleseti táppénzt igénylő személy a keresőképtelen állományba vételről szóló orvosi igazolást (kórházi igazolást) a kifizetőhelyhez benyújtotta és az igénye elismerhető, a kifizetőhely köteles kiállítani az "Adatmegállapító lapot".
Ha a baleseti táppénzre jogosultság fennáll, a baleseti táppénzt a táppénzre vonatkozó eljárási szabályok megfelelő alkalmazásával kell számfejteni. Amennyiben a baleset üzemiségét vagy a foglalkozási betegséget még nem ismerték el, mivel a körülmények tisztázása még folyamatban van, az általános szabályok szerint táppénzt kell folyósítani.
Ha a baleset vagy foglalkozási betegség üzemi jellegét elismerik, a táppénz és a baleseti táppénz közötti különbözetről külön táppénzutalványt kell kiállítani, az összeget pedig soron kívül ki kell fizetni a biztosított részére.
A hivatalból kiállított táppénzutalványon, valamint az ezt követően folytatólag kiállított utalványokon "ÜB" jelzést kell feltüntetni. A foglalkozási betegség elismerése esetén a táppénzutalványt az "F" jelzéssel kell ellátni. Ha a biztosítottnak a foglalkozása mellett fennálló jogviszonya alapján (például: kiegészítő tevékenység) jár a baleseti táppénz, erre vonatkozóan külön táppénzutalványt kell hivatalból kiállítani, és azt "kiegészítő tevékenység" és ugyancsak "ÜB", illetőleg "F" jelzéssel kell ellátni. Az előzőekhez hasonlóan kell eljárni, ha nyugdíjas dolgozó részére kell megállapítani a táppénzt, ilyenkor a táppénzutalványt "nyugdíjas" jelzéssel kell ellátni.
A táppénzutalványok kiállítására vonatkozó szabályokat kell megfelelően alkalmazni a baleseti táppénzre vonatkozó táppénzutalványok kiállításánál is.
A baleseti táppénz folyósítása
A honvédelmi kötelezettséget teljesítő személy baleseti táppénzét a leszerelés napjától a kifizetőhely akkor folyósítja, ha a dolgozó biztosítása a kifizetőhelyen fennáll. Egyéb esetben a baleseti táppénz folyósítására a megyei (fővárosi) egészségbiztosítási pénztár (kirendeltség) az illetékes.
A baleseti táppénz folyósításakor is a táppénz folyósítására vonatkozó rendelkezést kell megfelelően alkalmazni. A kifizetőhely a baleseti táppénzt köteles mindaddig folyósítani (legfeljebb azonban egy évig), amíg a kezelőorvos által kiállított orvosi igazolás vagy kórházi igazolás szerint a biztosított az üzemi balesetből eredően keresőképtelen. Ha a kezelőorvos a benyújtott orvosi igazolás szerint a biztosítottat más betegséggel (diagnózissal) tartja keresőképtelen állományban, mint amelynek alapján a baleseti táppénz folyósítása történt, és az igazoláson az "1"-es kódszám már nem szerepel, a kifizetőhely köteles megkeresni a kezelőorvost annak tisztázása végett, hogy az újabb megbetegedés és az üzemi baleset között van-e okozati összefüggés. Ha okozati összefüggés nincs, kérni kell az újabb megbetegedés kezdő napjának igazolását. Ezeket az adatokat soron kívül kell beszerezni.
Amennyiben a fent leírtak miatt jogalap nélküli kifizetés keletkezett, a baleseti táppénz és a táppénzkülönbözet visszafizetésére is a jogalap nélkül felvett ellátásokra vonatkozó szabályokat kell alkalmazni. Ezek a következők:
Ha a különbözet felvételétől számított 30 napon belül észlelte a kifizetőhely, hogy a baleseti táppénzt jogalap nélkül fizették ki, a jogalap nélkül felvett összeget a biztosított köteles visszafizetni. Harminc nap eltelte után vizsgálni kell, hogy a jogalap nélküli ellátás kifizetése kinek róható fel.
| Nyomtatványok |
|---|
|
A munkáltató a munkabalesetek fogalmi körébe tartozó üzemi balesetet a "Munkabaleseti jegyzőkönyv" elnevezésű nyomtatványon köteles rögzíteni.
A munkabaleset fogalmi körébe nem tartozó üzemi balesetet is a munkáltató, illetőleg az erre kötelezett szerv az "Üzemi baleseti jegyzőkönyvben" rögzíti. Az Üzemi baleseti jegyzőkönyv elnevezésű nyomtatvány a munkabalesetek körébe nem tartozó, de társadalombiztosítási szempontból üzeminek minősülő igények érvényesítését szolgálja. Ezek:
Az "Üzemi baleseti jegyzőkönyv" felvételére a munkáltatón kívül
A kifizetőhely a tárgyhónapot követő hónap 10. napjáig – jegyzékbe foglalva – köteles megküldeni a területileg illetékes megyei (fővárosi) egészségbiztosítási pénztárnak (kirendeltségnek) a munkabalesetről és az üzemi balesetről felvett jegyzőkönyvet, a baleseti ellátásra jogosító foglalkozási megbetegedésekről kiállított vizsgálati lap másolatát, valamint az üzemi baleset tényét megállapító határozat egy példányát. A munkáltató gondoskodik arról, hogy a "Baleseti táppénzes jegyzéket" (nyomtatványszám: spec 177-5550 füzet) a kórisme figyelembevételével összeállítsák, és a sérültet a baleset körülményeire vonatkozó nyilatkozat tételére felhívják. A jegyzékben a baleset miatt táppénzben részesülők adatait (a sérült nevét, a keresőképtelenség kezdetének és végének időpontját, és a sérültnek a baleseti körülményeire tett nyilatkozatának lényegét) kell rögzíteni. |
