Táppénzes állományok a társadalombiztosításban
Táppénz keresőképtelenség esetén
Jogosultság
A kötelező egészségbiztosítás ellátásairól szóló 1997. évi LXXXIII. törvény (Eb-tv.) rendelkezése szerint táppénzre jogosult, aki a biztosítás fennállása alatt, vagy annak megszűnését követő első, második vagy harmadik napon keresőképtelenné válik, és a társadalombiztosítás ellátásaira és a magánnyugdíjra jogosultakról, valamint e szolgáltatások fedezetéről szóló 1997. évi LXXX. törvényben (Tbj-tv.) meghatározott mértékű pénzbeli egészségbiztosítási járulék fizetésére kötelezett.
Járulékfizetésre kötelezettek
A Tbj-tv. alapján a foglalkoztató és a biztosított egyéni vállalkozó által fizetendő egészségbiztosítási járulék 11 százalék, amelyből a természetbeni egészségbiztosítási járulék 7 százalék, a pénzbeli egészségbiztosítási járulék 4 százalék. 2007. január 1-jétől az egészségbiztosítási járulék 8 százalék, amelyből a természetbeni egészségbiztosítási járulék 5 százalék, a pénzbeli egészségbiztosítási járulék 3 százalék.
A biztosított által fizetendő egészségbiztosítási járulék mértéke 2006. szeptember 1-jétől 6 százalék, amelyből a természetbeni egészségbiztosítási járulék mértéke 4 százalék, a pénzbeli egészségbiztosítási járulék mértéke 2 százalék, míg 2007. január 1-jétől 7 százalék, melyből a természetbeni egészségbiztosítási járulék mértéke 4 százalék, a pénzbeli egészségbiztosítási járulék mértéke 3 százalék.
A kiegészítő tevékenységet folytató egyéni vállalkozó és a kiegészítő tevékenységet folytató társas vállalkozó után a társas vállalkozás által fizetendő egészségügyi szolgáltatási járulék mértéke 10 százalék, 2007. január 1-jétől 16 százalék. A Tbj-tv. 39. §-ának (2) bekezdése szerinti személy (aki nem minősül biztosítottnak, sem biztosított hozzátartozójának stb.) által fizetendő egészségügyi szolgáltatási járulék mértéke 15 százalék, 2007. január 1-jétől 16 százalék.
A foglalkoztató hozzájárulási kötelezettsége
A Tbj-tv. értelmében a foglalkoztató a táppénzkiadásokhoz hozzájárul, mégpedig olyan formában, hogy a Tbj-tv. szerinti biztosított betegsége miatti keresőképtelensége, valamint a kórházi (klinikai) ápolása időtartamára folyósított táppénz egyharmadát hozzájárulás címén fizeti meg.
Táppénz többes jogviszonyokban
Külön rendelkezést tartalmaz az Eb-tv. az ún. többes jogviszonyokra. Eszerint több biztosítási jogviszony esetén a keresőképtelenséget és a táppénzre való jogosultságot, azok időtartamát, az ellátás mértékét, illetőleg összegét mindegyik jogviszonyban külön-külön kell megállapítani. Ez a szabály arra az esetre is érvényes, ha a több biztosítási jogviszony ugyanannál a foglalkoztatónál áll fenn. Ha pedig a biztosított táppénzre jogosultsága a megszűnt biztosítása és a keresőképtelenség bekövetkezésekor fennálló újabb biztosítása alapján is megállapítható, akkor táppénzre csak az újabb biztosítása alapján jogosult. Ezt a rendelkezést kell alkalmazni az egyidejűleg fennálló több jogviszonyból származó jogosultságra is.
A folyósítás időtartama
Táppénz a keresőképtelenség tartamára jár, azonban nem korlátlan ideig. A maximum időintervallumok az Eb-tv. fő szabálya értelmében a következők szerint alakulnak:
- a biztosítási jogviszony fennállásának időtartama alatt egy éven át, a biztosítási jogviszony megszűnését követően 90 napon át;
- egyévesnél fiatalabb gyermek szoptatása, illetőleg ápolása címén a gyermek egyéves koráig;
- egyévesnél idősebb, de háromévesnél fiatalabb gyermek ápolása címén évenként és gyermekenként nyolcvannégy naptári napon át;
- háromévesnél idősebb, de hatévesnél fiatalabb gyermek ápolása címén évenként és gyermekenként negyvenkettő, egyedülállónak nyolcvannégy naptári napon át, végül
- hatévesnél idősebb, de tizenkét évesnél fiatalabb gyermek ápolása címén évenként és gyermekenként tizennégy, egyedülállónak huszonnyolc naptári napon át.
Törvényi korlát, hogy az, aki keresőképtelenségét közvetlenül megelőző egy évnél rövidebb ideig volt folyamatosan biztosított, táppénzt csak a folyamatos biztosításának megfelelő időn át kaphat. Biztosításának a tartamára tekintet nélkül jár azonban a táppénz annak, aki tizennyolc éves kora előtt válik keresőképtelenné, vagy iskolai tanulmányai megszűnését követő 180 napon belül biztosítottá válik, és keresőképtelenségéig megszakítás nélkül biztosított. (A biztosításban töltött idő akkor folyamatos, ha abban 30 napnál hosszabb megszakítás nincs. A 30 napi megszakítás időtartamába nem számít be a táppénz, a baleseti táppénz, a terhességi-gyermekágyi segély, a gyermekgondozási díj, a gyermekgondozási segély folyósításának az ideje.)
Ha a biztosított a keresőképtelenség első napját közvetlenül megelőző egy éven belül már táppénzben részesült, ennek időtartamát az újabb keresőképtelenség alapján járó táppénz folyósításának időtartamába be kell számítani.
Amikor nem jár táppénz
Táppénz minden naptári napra jár, értve ez alatt a szabadnapot, a heti pihenőnapot és a munkaszüneti napot is. Bizonyos - törvényben taxatíve meghatározott esetekben – azonban nem jár táppénz, így
- a keresőképtelenségnek arra az időtartamára, amelyre a biztosított átlagkeresetre jogosult, illetőleg amely alatt a biztosítás szünetel, munkavégzési kötelezettség hiányában keresetveszteség nincs, továbbá a betegszabadság lejártát követő szabadnapra és heti pihenőnapra, ha az azt követő munkanapon (munkaszüneti napon) a keresőképtelenség már nem áll fenn;
- a keresőképtelenségnek arra a tartamára, amelyre a biztosított a teljes keresetét megkapja, illetve ha a keresetét részben kapja meg, a részben megkapott kereset után;
- a gyermekgondozási segély folyósításának az idejére, ide nem értve a segély mellett végzett munka alapján járó táppénzt;
- az előzetes letartóztatás és a szabadságvesztés tartamára; továbbá
- a saját jogú nyugdíj folyósításának időtartamára.
Keresőképtelenség az Eb-tv.-ben
Keresőképtelen:
– aki betegsége miatt munkáját nem tudja ellátni;
– aki terhessége, illetőleg szülése miatt nem tudja munkáját ellátni, és terhességi-gyermekágyi segélyre nem jogosult;
– az anya, ha kórházi ápolás alatt álló egyévesnél fiatalabb gyermekét szoptatja;
– az a szülő, nevelőszülő és helyettes szülő, aki tizenkét évesnél fiatalabb beteg gyermekét ápolja;
– aki fekvőbeteg-gyógyintézeti ellátásban betegségének megállapítása vagy gyógykezelése miatt részesül;
– akit közegészségügyi okból foglalkozásától eltiltanak, és más beosztást nem kap, vagy akit közegészségügyi okból hatóságilag elkülönítenek, továbbá aki járványügyi, illetőleg állat-egészségügyi zárlat miatt munkahelyén megjelenni nem tud, és más munkahelyen (munkakörben) átmenetileg sem foglalkoztatható.
A betegség okozta keresőképtelenség elbírálásánál az a foglalkozás, illetőleg az a munkakör az irányadó, amelyben a biztosított a keresőképtelenségét közvetlenül megelőzően dolgozott.
A keresőképesség elbírálására az egészségügyi szolgáltató finanszírozási szerződésben nevesített orvosa és a keresőképesség elbírálására jogosító szerződést kötött orvos jogosult. A keresőképtelenség a vizsgálatra jelentkezés időpontjától eltérően, legfeljebb öt napra visszamenőleg is igazolható. Kivételesen indokolt esetben a külön jogszabály szerinti Főorvosi Bizottság a keresőképtelenséget a vizsgálatra jelentkezés időpontjától legfeljebb hat hónapra visszamenőleg is igazolhatja.
A táppénz összegének megállapítása
A táppénz összegét a táppénzre jogosultság kezdőnapját közvetlenül megelőző naptári évben elért, pénzbeli egészségbiztosítási járulék alapját képező jövedelem (jövedelem) naptári napi átlaga alapján kell megállapítani. Ha a biztosított az előzőekben megjelölt időtartam alatt nem rendelkezett legalább 180 naptári napi jövedelemmel, a táppénz összegét a táppénzre jogosultság kezdőnapját megelőző 180 naptári napi jövedelem napi átlaga alapján kell megállapítani. A 180 naptári napi jövedelmet legfeljebb a táppénzre jogosultság kezdőnapját közvetlenül megelőző naptári év első napjáig lehet figyelembe venni, ha a biztosítási idő folyamatos. A folyamatos biztosítási idő (lásd korábban) megszakítása esetén a táppénz alapjaként a megszakítást megelőző jövedelmet nem lehet figyelembe venni.
Előfordulhat, hogy a biztosított a fentiek szerinti, ún. irányadó időszakban nem rendelkezik táppénzalapként meghatározott jövedelemmel. Ilyenkor táppénzét – fő szabály szerint – a jogosultság kezdőnapján érvényes minimálbér alapulvételével kell megállapítani, kivéve azt az esetet, ha a szerződés szerinti vagy a tényleges jövedelme nem éri el a minimálbért. Ebben az esetben a táppénz alapja a szerződés szerinti, ennek hiányában a tényleges jövedelem.
Ha a biztosítottnak azért nem volt az előzőek szerint figyelembe vehető jövedelme, mert táppénzben, terhességi-gyermekágyi segélyben, gyermekgondozási díjban részesült, a táppénz naptári napi összegét a korábban folyósított ellátás alapját képező összeg figyelembevételével kell megállapítani, ha az az előző bekezdés szerint megállapított összegnél kedvezőbb.
A naptári év folyamán ismételten keresőképtelenné vált biztosított táppénzét a korábbi táppénzének az alapját képező kereset napi átlaga alapján kell megállapítani, ha a korábbi keresőképtelensége is az újabb keresőképtelensége első napját magában foglaló naptári évben kezdődött, és a korábbi táppénzét az annak megállapítására vonatkozó általános rendelkezéseknek megfelelően (lásd fenti első bekezdés) alapján állapították meg.
A táppénz összege folyamatos, legalább kétévi biztosítási idő esetében a figyelembe vehető jövedelem naptári napi átlagának hetven százaléka, ennél rövidebb biztosítási idő esetében vagy a fekvőbeteg-gyógyintézeti ellátás tartama alatt hatvan százaléka.
Számítási szabályok
Az Eb-tv. végrehajtására kiadott 217/1997. (XII. 1.) Korm. rendelet (Vhr.) tartalmazza a számítási szabályokat. Eszerint a táppénz összegének kiszámításánál rendszeres jövedelem a havi rendszerességgel járó munkabér (illetmény), pótlékok, továbbá a munkabér (illetmény) helyett kifizetett távolléti díj vagy átlagkereset, illetőleg szerződés alapján havonta járó díjazás vagy egyéb jövedelem. Annak vizsgálatánál, hogy a biztosított rendelkezik-e 180 naptári napi jövedelemmel, csak a rendszeres jövedelmet kell figyelembe venni. Az egyéni és a társas vállalkozók részére e jogcímen járó táppénz összegének megállapításánál a vállalkozóként elért, bevallott, 4 százalékos járulékalapot képező jövedelmet rendszeres jövedelemnek kell tekinteni.
A táppénz alapját képező naptári napi átlagjövedelem kiszámításánál az Eb-tv. 48. §-ának (2) bekezdésében említett időszakra (a táppénzre jogosultság kezdőnapját közvetlenül megelőző naptári év) járó rendszeres jövedelmet el kell osztani ebben az időszakban biztosításban töltött napoknak a következő bekezdésben megjelölt napokkal csökkentett számával (osztóval).
Az osztószám megállapításánál az Eb-tv. 48. §-ának (2) bekezdésében megjelölt időszakban biztosításban töltött napok számát csökkenteni kell
- a táppénz, a baleseti táppénz, a terhességi-gyermekágyi segély, a gyermekgondozási díj, a gyermekgondozási segély és a gyermeknevelési támogatás folyósítása,
- a háromévesnél fiatalabb gyermek gondozása, valamint a tizenkét évesnél fiatalabb beteg gyermek otthoni ápolása címén igénybe vett fizetés nélküli szabadság
időtartama naptári napjainak számával.
Az Eb-tv. 48. §-a (3) bekezdésének alkalmazásánál – azaz ha a biztosított a táppénzre jogosultság kezdőnapját közvetlenül megelőző naptári évben nem rendelkezett legalább 180 naptári napi jövedelemmel – a figyelembe vett 180 naptári napra kifizetett rendszeres jövedelem egy naptári napi összegét kell megállapítani.
Az Eb-tv. 48. §-ának (2), illetőleg (3) bekezdésében említett időszakban (lásd fenn) kifizetett nem rendszeres jövedelem naptári napi összegének megállapításánál a nem rendszeres jövedelem összegét annak az időtartamnak naptári napjai számával kell elosztani, amelyre tekintettel azt kifizették. A nem rendszeres jövedelemre való jogosultság időtartamát a jogszabály rendelkezése, ennek hiányában a munkáltató nyilatkozata alapján kell megállapítani. Lényeges, hogy a nem rendszeres jövedelem naptári napi összegének megállapításánál figyelembe vett napok száma nem lehet kevesebb a rendszeres jövedelem naptári napi összegének megállapításánál figyelembe vett napok számánál.
A táppénz alapját képező naptári napi jövedelem kiszámításánál a rendszeres jövedelem naptári napi összegéhez hozzá kell adni a nem rendszeres jövedelem fentiek szerint megállapított naptári napi összegét.
Az Eb-tv. 48. §-a (4) bekezdésének alkalmazásánál – azaz ha a biztosított a fentiekben meghatározott időszakokban – 180 nap, a táppénzre jogosultság kezdőnapját közvetlenül megelőző naptári év – a táppénz alapját képező naptári napi jövedelem a minimálbér harmincadrésze. A szerződés szerinti jövedelmet a táppénzre való jogosultság kezdőnapján érvényes szerződésben megállapított jövedelem harmincadrészében kell megállapítani. Szerződés hiányában a tényleges jövedelem naptári napi összegét az irányadó időszak alatt elért jövedelemből kell kiszámítani.
Az Eb-tv. 48. §-a (4) bekezdésének alkalmazásánál az egyéni és társas vállalkozók táppénzének megállapításánál szerződés szerinti jövedelem alatt a jogosultságot megelőző hónap első napján érvényes minimálbért kell érteni.
Üzemi baleset
A Tbj-tv. 15. §-ának (2) bekezdése szerinti baleseti egészségügyi szolgáltatásra való jogosultság szempontjából üzemi balesetnek számít
– nevelési-oktatási és felsőoktatási intézmény, iskola, iskolarendszeren kívüli oktatásban, gyakorlati oktatásban, gyakorlati képzésben részesülő tanulójának (hallgatójának) az a balesete, amelyet gyakorlati képzés közben, vagy ezzel összefüggésben szenvedett el;
– szocioterápiás intézetben gyógykezelt elmebetegnél, illetőleg szenvedélybetegnél a szocioterápiás foglalkoztatás közben, vagy azzal összefüggésben elszenvedett baleset;
– őrizetbe vett, előzetesen letartóztatott, elzárásra utalt, illetőleg szabadságvesztés büntetést töltő személy esetén a fogva tartás ideje alatt végzett munka közben, vagy azzal összefüggésben, valamint a fogva tartást foganatosító szerv közege által adott utasítás teljesítése közben, vagy azzal összefüggésben elszenvedett baleset;
– a közcélú, illetőleg közérdekű munkát végző személynek az a balesete, amelyet a közcélú, illetőleg közérdekű munka végzése során, vagy azzal összefüggésben szenvedett el.
Munkát végző biztosított, saját jogú nyugdíjas táppénzének meghatározása
A gyermekgondozási segély, a gyermeknevelési támogatás vagy az ápolási díj mellett munkát végző biztosított esetében a táppénzre vonatkozó rendelkezéseket azzal az eltéréssel kell alkalmazni, hogy
- a táppénzfolyósítás időtartamának megállapításánál biztosítási időként csak a gyermekgondozási segély, a gyermeknevelési támogatás vagy az ápolási díj folyósításának időtartama alatt biztosítási jogviszonyban töltött napokat lehet figyelembe venni,
- a táppénz összegének megállapításánál a biztosítási jogviszonynak az előző pontban meghatározott időtartam alatt elért, biztosítási jogviszonyból származó pénzbeli egészségbiztosítási járulék alapját képező jövedelmet kell figyelembe venni
a 48. §-ban foglaltak – és a fentiekben ismertetettek - szerint.
Úgyszintén az előző bekezdésben foglaltakat kell alkalmazni arra a saját jogú nyugdíjas foglalkoztatottra, aki pénzbeli egészségbiztosítási járulék fizetésére kötelezett.
Baleseti táppénz
Jogosultság
Az Eb-tv. alapján baleseti táppénz jár annak, aki a biztosítás fennállása alatt, vagy a biztosítás megszűnését követő legkésőbb harmadik napon üzemi baleset következtében keresőképtelenné válik. (Keresőképtelen az, aki az üzemi balesettel összefüggő és gyógykezelést igénylő egészségi állapota miatt vagy gyógyászati segédeszköz hiányában munkát végezni nem tud.)
A biztosított baleseti táppénzre abban a jogviszonyában jogosult, amelyben az üzemi baleset éri.
A folyósítás időtartama
A baleseti táppénz – az előzetes biztosítási időre és táppénzfolyósításra tekintet nélkül – egy éven keresztül jár azzal, hogy a baleseti táppénz folyósítása legfeljebb egy évvel meghosszabbítható.
Nem jogosult baleseti táppénzre az, aki ugyanazon üzemi balesetből eredően baleseti rokkantsági nyugdíjban vagy baleseti járadékban részesül.
A baleseti táppénz alapja, mértéke
A baleseti táppénz összegét annál a munkáltatónál elért jövedelem alapján kell megállapítani, ahol az üzemi baleset bekövetkezett, illetőleg ahol az üzemi balesetet szenvedett személy biztosítási jogviszonya fennáll.
A baleseti táppénz összege azonos a baleseti táppénzre való jogosultság kezdőnapját közvetlenül megelőző naptári hónapban végzett munkáért, tevékenységért kifizetett (elszámolt), a biztosított pénzbeli egészségbiztosításijárulék-alapot képező jövedelmének naptári napi összegével. Ha a biztosított a baleseti táppénzre való jogosultságot megelőző hónapban nem volt pénzbeli egészségbiztosítási járulék fizetésére kötelezett, a baleseti táppénz összege a balesetet megelőzően elért tényleges, annak hiányában a szerződés szerinti jövedelméből számított naptári napi átlagjövedelem.
Az egyéni és a társas vállalkozó baleseti táppénzének alapját a táppénzre vonatkozó rendelkezések szerint kell megállapítani. A baleseti táppénz mértéke az alapját képező jövedelem 100 százaléka.
Ha a biztosított a baleseti táppénzre való jogosultság kezdőnapját közvetlenül megelőző naptári hónapban – jövedelem hiányában – pénzbeli egészségbiztosítási járulékot nem fizetett, a baleseti táppénz összege azonos a szerződés szerinti jövedelmének naptári napi összegével.
Előfordulhat, hogy a sérült az első ízbeni baleseti táppénzre való jogosultság megszűnését követő 180 napon belül ugyanazon üzemi baleset következtében újból keresőképtelenné válik. Ez esetben a baleseti táppénz összege a korábbinál kevesebb nem lehet.
A táppénzre vonatkozó rendelkezések alkalmazása
A baleseti táppénzre – ha eltérő rendelkezés nincs – a táppénzre vonatkozó rendelkezéseket kell megfelelően alkalmazni.
Eljárási szabályok, igényérvényesítés keresőképtelenség esetén
Bejelentés
A táppénz iránti igényt a biztosítottnak a Tbj-tv. 4. §-ának a) pontja szerinti foglalkoztatónál kell bejelenteni. Abban az esetben, ha a biztosított munkáltatója jogutód nélkül megszűnt, az igényt a lakóhely szerint illetékes egészségbiztosítási pénztárnál kell bejelenteni.
A keresőképtelenség igazolása
A Vhr. szerint a táppénzigény előterjesztésekor a keresőképtelenséget külön jogszabály rendelkezései szerint kiállított orvosi igazolással, a kórházi (klinikai) ápolást a kórház (klinika) által kiállított igazolással, a terhességi-gyermekágyi segélyre jogosultságot a terhesállományba vételt igazoló orvosi igazolással és terhesgondozási könyvvel, a szülést pedig kórházi igazolással kell igazolni. Ha nem vették terhesállományba a szülő nőt, akkor a jogosultságot terhesgondozási könyvvel, ha a szülés nem kórházban történt, a gyermek születését anyakönyvi kivonattal kell igazolni. A kórházi (klinikai) ápolást az OEP által rendszeresített nyomtatványon kell igazolni.
Szanatóriumi ápolás igazolása
A szanatóriumi ápolás ideje alatt fennálló keresőképtelenséget a keresőképtelenség elbírálására külön jogszabály rendelkezése szerint jogosult orvos igazolhatja.
Eljárás több ellátásra jogosultság esetén
Az, aki ugyanazon biztosítási jogviszony alapján egyidejűleg táppénzre vagy baleseti táppénzre és terhességi-gyermekágyi segélyre, illetőleg gyermekgondozási díjra is jogosult, választása szerint csak az egyik ellátást veheti igénybe.
Az pedig, aki egyidejűleg gyermekgondozási segélyre, gyermeknevelési támogatásra, táppénzre vagy baleseti táppénzre és terhességi-gyermekágyi segélyre, illetőleg gyermekgondozási díjra is jogosult, választása szerint csak az egyik ellátást veheti igénybe, kivéve azt a személyt, aki gyermekgondozási támogatás igénybevétele mellett munkát vállal, és keresőképtelenségére tekintettel táppénzre vagy baleseti táppénzre jogosult.
A szülők közös háztartásában élő gyermeke után egyidejűleg – értelemszerűen – csak az egyik szülő jogosult táppénzre, gyermekgondozási díjra.
Igazolás hatósági elkülönítés, foglalkozástól eltiltás, zárlat esetén
Annak, akinek a keresőképtelensége közegészségügyi okból történt hatósági elkülönítés, illetőleg foglalkozástól eltiltás vagy járványügyi, illetőleg állat-egészségügyi zárlat miatt áll fenn, azt, hogy munkahelyén megjelenni nem tud, és más munkakörben (munkahelyen) átmenetileg sem foglalkoztatható, a hatósági elkülönítést, a foglalkoztatástól eltiltást, illetőleg a zárlatot elrendelő szerv által kiállított igazolással kell bizonyítani.
Elbírálás, folyósítás
A táppénz iránti igényt
- a kifizetőhellyel rendelkező munkáltató esetében a kifizetőhely,
- ha az igény elbírálására a Magyar Államkincstár Területi Igazgatósága (Igazgatóság) az illetékes, akkor az Igazgatóság,
- egyéb esetben a foglalkoztató székhelye, telephelye szerint illetékes egészségbiztosítási pénztár
bírálja el és folyósítja.
Elbírálási szabályok több biztosítási jogviszony fennállása esetén
Annak, aki egyidejűleg több biztosítással járó jogviszonyban kötelezett egészségbiztosítási járulék fizetésére, a táppénz, illetőleg a terhességi-gyermekágyi segély vagy a gyermekgondozási díj iránti igényét annak a munkáltatónak kell elbírálni, és az ellátást folyósítani, amelyiknél társadalombiztosítási kifizetőhely működik. Több - társadalombiztosítási kifizetőhellyel rendelkező – munkáltató által történő egyidejű foglalkoztatás esetén az elbírálás és a folyósítás az egészségügyi hozzájárulást fizető munkáltatónál történik. Ennek hiányában a Tbj-tv. 5. §-ának (1) bekezdésében említett jogviszonyt – azaz biztosítotti jogviszonyt - létesítő munkáltató székhelye szerint illetékes MEP-nél (Megyei, Fővárosi Egészségbiztosítási Pénztár, illetőleg vasutas dolgozók esetén a Vasutas Társadalombiztosítási Igazgatóság) kell az igényt elbírálni. Az igény elbírálásához a különböző munkáltatók által kiállított munkáltatói igazolást be kell nyújtani.
Lényeges, hogy a táppénzfolyósítás időtartamát és a táppénz összegét jogviszonyonként kell megállapítani.
Az igénybejelentés szabályai üzemi balesetnél
Az ellátásra jogosultság feltételei
A bejelentett üzemi baleset tényét a baleseti táppénz megállapítására jogosult szerv határozattal állapítja meg. Ha a baleseti ellátásra jogosultság szempontjából szükséges, az egészségbiztosítási szerv helyszíni vizsgálatot tarthat. A vizsgálat alkalmával a munkáltató köteles a szükséges felvilágosításokat megadni.
Az üzemi balesettel összefüggésben egészségbiztosítási baleseti ellátás csak az üzemi baleset tényét megállapító határozat bemutatása esetén állapítható meg.
Visszatérítés
Az üzemi baleset jogerős megállapításáig a biztosítottnak az általános szabályok szerint rendelt gyógyszer, gyógyászati segédeszköz és ellátás árához, továbbá az Eb-tv. szerinti fogászati ellátásért a biztosított által kifizetett térítési díjat a megállapítást követően, a biztosított kérelmére a lakóhely szerint illetékes MEP, vasutas dolgozók esetén a Vasutas Társadalombiztosítási Igazgatóság soron kívül megtéríti.
Eljárás egyéni vállalkozó esetén
Az egyéni vállalkozó bejelentése alapján a vállalkozás telephelye (ennek hiányában lakóhelye) szerint illetékes MEP az egyéni vállalkozó által elszenvedett üzemi balesetet kivizsgálja, és felveszi az üzemi baleseti jegyzőkönyvet.
A táppénzre vonatkozó előírások alkalmazása
A baleseti táppénz iránti igény bejelentésére, elbírálására és folyósítására a táppénzre vonatkozó rendelkezéseket kell megfelelően alkalmazni azzal, hogy a baleseti táppénz meghosszabbítása az Országos Egészségbiztosítási Pénztár Országos Orvosszakértői Intézetének (OOSZI) hatáskörébe tartozik.
Biztosítottak a Tbj-tv.-ben
A Tbj-tv. alapján biztosított
– a munkaviszonyban (ideértve az országgyűlési képviselőt, európai parlamenti képviselőt is), közalkalmazotti, illetőleg közszolgálati jogviszonyban, ügyészségi szolgálati jogviszonyban, bírósági jogviszonyban, igazságügyi alkalmazotti szolgálati viszonyban, hivatásos nevelőszülői jogviszonyban álló személy,
– a Magyar Honvédség, a rendvédelmi szervek, valamint a polgári nemzetbiztonsági szolgálatok hivatásos állományú tagja, a Magyar Honvédség és a Határőrség szerződéses állományú tagja, a katonai szolgálatot teljesítő önkéntes tartalékos katona, továbbá az ösztöndíjas foglalkoztatási jogviszonyban álló személy, tekintet nélkül arra, hogy foglalkoztatása teljes vagy részmunkaidőben történik;
– a szövetkezet tagja – ide nem értve az iskolai szövetkezet nappali tagozatos tanuló, hallgató tagját -, ha a szövetkezet tevékenységében munkaviszony, vállalkozási vagy megbízási jogviszony keretében személyesen közreműködik;
– a tanulószerződés alapján szakképző iskolai tanulmányokat folytató tanuló;
– az álláskeresési támogatásban részesülő személy, továbbá az ellátások igénybevételének időtartamára az a személy, akinek az álláskeresési járadék, munkanélküli-járadék, vállalkozói járadék folyósítását terhességi-gyermekágyi segély, gyermekgondozási díj vagy gyermekgondozási segély igénybevétele miatt szüneteltetik;
– a kiegészítő tevékenységet folytatónak nem minősülő egyéni vállalkozó;
– a kiegészítő tevékenységet folytatónak nem minősülő társas vállalkozó;
– a díjazás ellenében munkavégzésre irányuló egyéb jogviszony keretében (különösen a bedolgozói, megbízási szerződés alapján, egyéni vállalkozónak nem minősülő vállalkozási jogviszonyban, segítő családtagként) személyesen munkát végző személy – a külön törvényben meghatározott közérdekű önkéntes tevékenységet végző személy kivételével -, amennyiben az e tevékenységéből származó, tárgyhavi járulékalapot képező jövedelme eléri a tárgyhónapot megelőző hónap első napján érvényes minimálbér (a továbbiakban: minimálbér) havi összegének harminc százalékát, illetőleg naptári napokra annak harmincadrészét;
– az egyházi szolgálatot teljesítő egyházi személy, szerzetesrend tagja, kivéve a saját jogú nyugdíjast.
Visszafizetési és megtérítési kötelezettség
A visszakövetelés jogalapja
Az Eb-tv. rendelkezése alapján az, aki egészségbiztosítás ellátásai közül pénzbeli ellátást, baleseti járadékot, baleseti táppénzt, vagy utazási költséghez nyújtott támogatást jogalap nélkül vett fel, köteles azt visszafizetni, ha erre a felvételtől számított harminc napon belül írásban kötelezték. A 30 nap elteltével a jogalap nélkül felvett ellátást attól lehet visszakövetelni, akinek az ellátás felvétele felróható.
A foglalkoztató megtérítési kötelezettsége
A foglalkoztató és egyéb szerv köteles megtéríteni a jogalap nélkül felvett ellátást, ha az ellátás jogalap nélküli megállapítása, illetőleg folyósítása mulasztásának vagy a valóságtól eltérő adatszolgáltatásának a következménye, és az ellátást az előző bekezdés alapján visszakövetelni nem lehet.
Eljárás többes felelősség esetén
Ha az ellátás jogalap nélküli megállapításáért, illetőleg felvételéért a foglalkoztatót vagy egyéb szervet és az ellátásban részesülőt is felelősség terheli, a jogalap nélkül felvett ellátást közrehatásuk arányában kötelesek megtéríteni, illetőleg visszafizetni. Ha a közrehatások aránya nem állapítható meg, a felelősöket egyenlő arányban kell megtérítésre, illetőleg visszafizetésre kötelezni. Amennyiben az ellátás jogalap nélküli megállapításáért, illetőleg a felvételéért több foglalkoztatót vagy egyéb szervet terhel felelősség, a jogalap nélkül felvett ellátás megtérítéséért egyetemlegesen felelnek.
A megtérítési kötelezettség módosításának tilalma
A jogalap nélkül felvett ellátással kapcsolatban a közrehatás arányában megállapított megtérítési kötelezettség nem módosítható azon a címen, hogy a visszafizetésre kötelezettől az őt terhelő rész nem hajtható be, illetőleg azt mérsékelték vagy elengedték.
Foglalkoztató a Tbj-tv.-ben
Foglalkoztató a Tbj-tv. 4. § a) pontja szerint
– bármely jogi és természetes személy, egyéni vállalkozó, jogi személyiséggel nem rendelkező gazdasági társaság, egyéb szervezet, költségvetés alapján gazdálkodó szerv, bármely személyi egyesülés, ha biztosítottat foglalkoztat, vagy a biztosítottnak a biztosítási kötelezettséggel járó jogviszonyára tekintettel vagy azzal összefüggésben járulékalapot képező jövedelmet juttat;
– tanulószerződés alapján szakképző iskolai tanulmányokat folytató tanuló esetén a szerződést kötő gazdálkodó szervezet, egyéni vállalkozó;
– társas vállalkozó esetén a társas vállalkozás;
– az álláskeresési járadékban, álláskeresési segélyben, keresetpótló juttatásban, vállalkozói járadékban, valamint munkanélküli-járadékban, álláskeresést ösztönző juttatásban, nyugdíj előtti munkanélküli-segélyben (a továbbiakban együtt: álláskeresési támogatás) részesülő biztosítottnak minősülő személy esetén az ellátást folyósító szerv;
– a gyermekgondozási segélyben, a gyermekgondozási díjban, a gyermeknevelési támogatásban, az ápolási díjban részesülő személyek esetében a segélyt, a támogatást, illetve a díjat folyósító szerv;
– a Magyar Államkincstár Területi Igazgatósága – ideértve a Magyar Államkincstár Fővárosi Igazgatóságát is – számfejtési körébe a helyi önkormányzatok nettó finanszírozásának hatálya alá tartozó munkáltató esetében a járulékfizetési, a nyilvántartási és adatszolgáltatási kötelezettség teljesítése szempontjából a Magyar Államkincstár Területi Igazgatósága;
– munkaerő-kölcsönzésnél – ha jogszabály másként nem rendelkezik – a kölcsönbeadó;
– a központi költségvetési szerv központosított illetményszámfejtését végző illetményszámfejtő hely a járulék megállapítása, a nyilvántartási és adatszolgáltatási kötelezettség teljesítése, a biztosítottak bejelentése szempontjából;
– a termőföldről szóló 1994. évi LV. törvény 3. §-a u) pontjának 2. alpontjában meghatározott mezőgazdasági termelő, annak segítő családtagja és alkalmazottja nyugdíj előtti támogatását (a továbbiakban együtt: mezőgazdasági termelők nyugdíj előtti támogatása) folyósító szerv;
– a szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény szerinti munkarehabilitáció keretében munkarehabilitációs díjat folyósító szociális intézmény.
A keresőképtelenséggel kapcsolatos ellenőrzés
A keresőképtelenséggel kapcsolatos ellenőrzésre vonatkozó előírásokat a keresőképtelenség és keresőképesség orvosi elbírálásáról és annak ellenőrzéséről szóló 102/1995. (VIII. 25.) Korm. rendelet (R.) foglalja össze. A R. a betegállománnyal kapcsolatos visszaélések kiküszöbölését hivatott biztosítani – védve ezzel a munkáltatók érdekeit is. Összeállításunk teljessége érdekében áttekintő jelleggel ismertetjük a főbb szabályokat.
Jogosultság a keresőképtelenség elbírálására, igazolására
A R. alapján az Eb-tv. szerinti – korábban ismertetett - keresőképtelenség, illetve a keresőképesség elbírálására és igazolására jogosult
- a háziorvos, házi gyermekorvos (a továbbiakban együtt: háziorvos),
- a járóbeteg-szakellátás orvosa,
- az ideggondozó, bőr- és nemibeteg-gondozó, tüdőgondozó, valamint az onkológiai gondozó szakorvosa,
- a Megyei, Fővárosi Egészségbiztosítási Pénztár, illetve Vasutas Társadalombiztosítási Igazgatóság (MEP) ellenőrző tevékenysége során az eljáró ellenőrző főorvos (ellenőrző főorvos),
- az Országos Egészségbiztosítási Pénztárral (a továbbiakban: OEP) felülvéleményező tevékenységre szerződött főorvos (felülvéleményező főorvos).
A kórházi kezelés időtartamára, valamint a pszichiátriai beteg alkalmazkodó (ún. adaptációs) szabadsága esetén a kórház igazolja a keresőképtelenséget. Az utóbbi esetben a betegség mellett az "adaptációs szabadság" megjelölést és annak időtartamát is fel kell tüntetni.
A biztosított kötelezettségei
Adatbejelentés
A biztosított köteles a keresőképtelenség ideje alatti tartózkodási helyét (lakcímét) a keresőképtelenségét elbíráló orvosnak bejelenteni. Ha a keresőképtelen biztosított tartózkodási helye keresőképtelenségének időtartama alatt megváltozik, a keresőképtelenséget megállapító orvos a keresőképtelen állományba vételt lezárja, és arról, valamint a beteg állapotáról igazolást ad ki, amellyel a biztosított felkeresi az új tartózkodási helyén lévő, keresőképtelenség megállapítására jogosult orvost.
Orvosi kezeléssel kapcsolatos kötelezettségek
A keresőképtelen biztosított köteles
- betartani az orvos utasításait, így különösen a gyógyulását elősegítő, meghatározott idejű ágynyugalomra, valamint a tartózkodási helyről való kijárás korlátozására vonatkozóan,
- az elrendelt vizsgálatokon megjelenni,
- ha a keresőképtelensége alatt más orvos is kezeli, erről a keresőképtelen állományban tartó orvost tájékoztatni.
Munkáltató által kezdeményezett felülvizsgálat
A munkáltató jogosult a betegszabadság, illetőleg a táppénz igénybevétele alatt a munkavállaló keresőképtelenségének felülvizsgálatát kezdeményezni az illetékes MEP-nél.
Felmondási védelem
A Munka Törvénykönyvéről szóló 1992. évi XXII. törvény értelmében a munkáltató nem szüntetheti meg rendes felmondással a munkaviszonyt – egyebek mellett – az alábbiakban meghatározott időtartam alatt:
– a betegség miatti keresőképtelenség, legfeljebb azonban a betegszabadság lejártát követő egy év, továbbá az üzemi baleset vagy foglalkozási megbetegedés miatti keresőképtelenség alatt a táppénzre való jogosultság,
– a beteg gyermek ápolására táppénzes állományba helyezés,
– a közeli hozzátartozó otthoni ápolása vagy gondozása céljából kapott fizetés nélküli szabadság, valamint
– a külön törvény szerinti emberi reprodukciós eljárással összefüggő kezelés, a terhesség, a szülést követő három hónap, illetve a szülési szabadság [138. § (1) bekezdés] tartama alatt.
Az ellenőrző főorvos eljárása
Az ellenőrző főorvos a munkáltató megkeresésére a betegdokumentációból fellelhető adatok, vagy indokolt esetben a keresőképtelen biztosított vizsgálata alapján
- dönt a biztosított keresőképtelenségéről vagy keresőképességéről,
- a döntést követően arról a munkáltatót és a munkavállalót írásban értesíti, továbbá döntését bejegyzi a keresőképtelenséget elbíráló orvos által vezetett "Orvosi Napló a keresőképtelen biztosítottakról" című naplóba.
Egyebekben a keresőképtelenség és a keresőképesség elbírálását az ellenőrző főorvos ellenőrzi. Ellenőrző tevékenységet elláthat a MEP erre kijelölt főorvosa. Az ellenőrző főorvos tevékenysége kiterjed a MEP-hez beérkezett keresőképtelenségi adatok célzott ellenőrzésére is.
Az ellenőrző főorvos az ellenőrzés keretében jogosult
- a beteg vizsgálatára, a kezelőorvos jelenlétében a beteg tartózkodási helyén is,
- a betegdokumentációba történő betekintésre,
- szükség szerint a beteg szakorvosi vizsgálatra utalására,
- a keresőképtelenség, illetve a keresőképesség tényének megállapítására,
- javaslatot tenni a táppénzfolyósítás megszüntetésére a táppénzfolyósító szerv felé,
- az előző pontok szerinti megállapításait a betegdokumentációban rögzíteni, illetve
- amennyiben a felülvizsgálatot a munkáltató kezdeményezésére folytatták le, a munkáltatóval írásban közölni a felülvizsgálat eredményét.
A foglalkoztatott jogorvoslati joga
A döntéssel szemben a foglalkoztatott a közléstől számított 8 napon belül az OEP Országos Orvosszakértői Intézete (OOSZI) illetékes főorvosi bizottságánál (FOB) orvosi felülvizsgálatot kezdeményezhet.
Heti jelentés
További lényeges, garanciális szabály, miszerint a keresőképtelenséget elbíráló orvos a keresőképtelenné, illetőleg keresőképessé nyilvánított biztosítottakról naptári hetenként, az azt követő első munkanapon köteles jelentést tenni a területileg illetékes MEP-hez (heti jelentés).
A MEP a heti jelentésben foglalt adatokat az adatvédelmi előírások betartásával kezeli, és azokat személyazonosításra alkalmatlan módon továbbíthatja.
Táppénz és eho
Százalékos mértékű egészségügyihozzájárulás-fizetési kötelezettség terheli a munkáltatót, kifizetőt (együtt: kifizető) a társadalombiztosítás ellátásaira és a magánnyugdíjra jogosultakról, valamint e szolgáltatások fedezetéről szóló 1997. évi LXXX. törvény (Tbj-tv.) szerinti belföldi magánszemélynek juttatott, valamint a belföldi magánszemélyt az általa megszerzett, Tbj-tv.-ben meghatározott jövedelem után. A százalékos eho mértéke 11 százalék, amelyet - egyebek mellett – nem kell megfizetni a táppénz, baleseti táppénz után.
A tételes egészségügyi hozzájárulás a kifizetőt terheli. A kötelezettség a természetes személy egyidejűleg fennálló több jogviszonya esetén is csak egy jogviszony után áll fenn. Nem kell megfizetni a tételes egészségügyi hozzájárulást a táppénz, valamint a baleseti táppénz után.
